De suprapatellêre oanpak is in wizige sjirurgyske oanpak foar tibiale intramedullêre nagel yn 'e semi-útwreide knibbelposysje.D'r binne in protte foardielen, mar ek neidielen, foar it útfieren fan intramedullêre nagel fan 'e tibia fia de suprapatellêre oanpak yn' e hallux valgus posysje.Guon sjirurgen binne wend om de SPN te brûken om alle tibiale fraktueren te behanneljen, útsein ekstra-artikulêre fraktueren fan 'e proximale 1/3 fan' e tibia.
De oantsjuttings foar SPN binne:
1. Ferdielde of segmentale fraktueren fan 'e tibiale stem.2;
2. fraktueren fan 'e distale tibiale metafyse;
3. fraktuer fan 'e heup of knibbel mei foarôf besteande beheining fan flexion (bgl femur);
4. tibiale fraktuer kombinearre mei hûdblessuere by de infrapatellar tendon;
5. in tibiale fraktuer yn in pasjint mei in te lange tibia (it proximale ein fan 'e tibia is faak lestich te visualisearjen ûnder fluoroskopy as de lingte fan' e tibia grutter is as de lingte fan 'e tripod dêr't fluoroscopy troch kin).
It foardiel fan 'e semi-útwreide knibbelposysje tibiale intramedullêre nageltechnyk foar de behanneling fan mid-tibial diaphysis en distale tibiale fraktueren leit yn' e ienfâld fan 'e repositioning en it gemak fan fluoroskopy.Dizze oanpak soarget foar poerbêste stipe fan 'e folsleine lingte fan' e tibia en maklike sagittale reduksje fan 'e fraktuer sûnder de needsaak foar manipulaasje (figueren 1, 2).Dit elimineert de needsaak foar in oplaat assistint om te helpen mei de intramedullêre nageltechnyk.
Ofbylding 1: Typyske posysje foar de intramedullêre nageltechnyk foar de infrapatellêre oanpak: de knibbel is yn in bûgde posysje op in fluoroskopysk penetrable tripod.Dizze posysje kin lykwols de minne ôfstimming fan it fraktuerblok fergrutsje en fereasket ekstra reduksjetechniken foar fraktuerreduksje.
figuer 2: Yn tsjinstelling, de útwreide knibbel posysje op de foam ramp fasilitearret fraktuer blok alignment en folgjende manipulaasje.
Chirurgyske techniken
Tafel / posysje De pasjint leit yn 'e rêch op in fluoroskopysk bêd.Traksje fan 'e legere extremiteit kin útfierd wurde, mar is net nedich.De Vascular tafel is goed geskikt foar suprapatellêre oanpak tibiale intramedullêre nagel, mar is net nedich.De measte fracture ynstellingsbêden of fluoroskopyske bêden wurde lykwols net oanrikkemandearre, om't se net geskikt binne foar suprapatellêre oanpak tibiale intramedullêre nagel.
Padding fan 'e ipsilaterale dij helpt om de legere ekstremiteit yn in ekstern rotearre posysje te hâlden.In sterile foam-ramp wurdt dan brûkt om de beynfloede limb boppe de kontralaterale kant te ferheegjen foar posterolaterale fluoroskopy, en in bûgde hip- en knibbelposysje helpt ek by it begelieden fan de pin en intramedullêre nagelpleatsing.De optimale hoeke fan 'e knibbel wurdt noch besprutsen, mei Beltran et al.suggerearret in 10 ° knibbel flexion en Kubiak suggerearret in 30 ° knibbel flexion.De measte gelearden binne it iens dat knibbelflekshoeken binnen dizze berik akseptabel binne.
Lykwols, Eastman et al.fûn dat as de knibbelflekshoeke stadichoan ferhege waard fan 10 ° nei 50 °, it effekt fan 'e femorale talon op perkutane penetraasje fan it ynstrumint waard fermindere.Dêrom sil in gruttere knibbelflekshoeke helpe by it selektearjen fan de juste intramedullêre nagel-yngongsposysje en korrigearjen fan angulêre deformaasjes yn it sagittale fleantúch.
Fluoroskopy
De C-armmasine moat op 'e tsjinoerstelde kant fan' e tafel pleatst wurde fan 'e troffen lid, en as de sjirurch oan' e kant fan 'e troffen knibbel stiet, moat de monitor oan' e kop fan 'e C-armmasine wêze en tichtby .Hjirmei kinne de sjirurch en radiolooch de monitor maklik observearje, útsein as in distale yninoar sletten nagel moat wurde ynfoege.Hoewol net ferplicht, riede de auteurs oan dat de C-earm nei deselde kant ferpleatst wurdt en de sjirurch nei de tsjinoerstelde kant as in mediale ynsletten skroef oandreaun wurdt.As alternatyf moat de C-armmasine op 'e bekrêftige kant pleatst wurde, wylst de sjirurch de proseduere oan' e kontralaterale kant útfiert (figuer 3).Dit is de metoade dy't it meast brûkt wurdt troch de auteurs, om't it de needsaak foar de sjirurch foarkomt om fan 'e mediale kant nei de laterale kant te ferskowen by it riden fan' e distale beskoattelnagel.
figuer 3: De sjirurch stiet oan 'e tsjinoerstelde kant fan' e troffen tibia, sadat de mediale yninoar sletten skroef maklik oandreaun wurde kin.It display leit tsjinoer de sjirurch, oan 'e kop fan' e C-earm.
Alle anteroposterior en medial-laterale fluoroskopyske werjeften wurde krigen sûnder it beynfloede lid te ferpleatsen.Dit foarkomt ferpleatsing fan 'e fraktuerside dy't weromset is foardat de fraktuer folslein fêst is.Dêrnjonken kinne ôfbyldings fan 'e folsleine lingte fan' e tibia wurde krigen sûnder de C-earm te tiljen troch de hjirboppe beskreaune metoade.
Skin incision Sawol beheinde as goed útwreide ynsnijdingen binne geskikt.De perkutane suprapatellêre oanpak foar intramedullêre nagel is basearre op it brûken fan in 3-cm ynsnijing om de nagel te riden.De measte fan dizze sjirurgyske ynsnijdingen binne longitudinaal, mar se kinne ek dwers wêze, lykas oanrikkemandearre troch Dr. Morandi, en de útwreide ynsnijding dy't troch Dr. Tornetta en oaren brûkt wurdt, is oanjûn yn pasjinten mei kombineare patellêre subluksaasje, dy't in foaral mediale of laterale parapatellar hawwe. oanpak.Figuer 4 lit de ferskate ynsnijdingen sjen.
figuer 4: Yllustraasje fan ferskate sjirurgyske ynsidint approaches.1- Suprapatellar transpatellar ligament oanpak;2- Parapatellar ligament oanpak;3- Medial beheind incision parapatellar ligament oanpak;4- Medial ferlingde yncision parapatellar ligament oanpak;5- Lateral parapatellar ligament oanpak.De djippe bleatstelling fan 'e parapatellêre ligament-oanpak kin wêze troch de mienskip of bûten de mienskiplike bursa.
Djippe eksposysje
De perkutane suprapatellêre oanpak wurdt primêr útfierd troch it longitudinaal te skieden fan 'e quadriceps tendon oant it gat de trochgong fan ynstruminten lykas intramedullêre nagels kin passe.De parapatellêre ligament-oanpak, dy't neist de quadriceps-muskel giet, kin ek oanjûn wurde foar de tibiale intramedullêre nageltechnyk.In stompe trokarnaald en kanyle wurde foarsichtich troch it patellofemorale gewricht trochjûn, in proseduere dy't primêr it anterior-superior yngongspunt fan 'e tibiale intramedullêre nagel begeliedt troch middel fan' e femorale trocar.Sadree't de trocar is goed pleatst, it moat wurde befeilige yn plak om skea oan it artikulêre kraakbeen fan 'e knibbel te foarkommen.
In grutte transligamentous incision oanpak kin brûkt wurde yn gearhing mei in hyperextension parapatellar skin incision, mei itsij in mediale of laterale oanpak.Hoewol guon sjirurgen de bursa net yntakt behâlde intraoperatively, Kubiak et al.leauwe dat de bursa yntakt wurde moat wurde bewarre en ekstra-artikulêre struktueren moatte adekwaat bleatsteld wurde.Teoretysk jout dit poerbêste beskerming fan it knibbelgewricht en foarkomt skea lykas knibbelynfeksje.
De hjirboppe beskreaune oanpak omfettet ek in hemi-dislokaasje fan 'e patella, dy't de kontaktdruk op' e artikulêre oerflakken foar in part ferminderet.Wannear't it lestich is om patellofemorale mienskiplike beoardieling út te fieren mei in lytse mienskiplike kavity en in signifikant beheinde knibbel-útwreidingsapparaat, advisearje de auteurs dat de patella semi-dislokearre wurde kin troch ligamentskieding.De mediane transversale ynsnijing, oan 'e oare kant, foarkomt skea oan' e stypjende ligamen, mar it is lestich om in suksesfolle knibbelûntstekking út te fieren.
It SPN-yngongspunt is itselde as dat fan 'e infrapatellêre oanpak.Anterior en laterale fluoroscopy by needle ynfoegje soarget derfoar dat it needle ynfoegje punt is korrekt.De sjirurch moat derfoar soargje dat de liedende needel net te fier efterôf yn 'e proximale tibia dreaun wurdt.As it te djip efterôf oandreaun wurdt, moat it mei help fan in blokkearjende nagel ûnder posterior koronale fluoroskopy opnij pleatst wurde.As Eastman et al.leau dat it boarjen fan 'e yngongspin yn in útsprutsen bûgde knibbelposysje helpt by folgjende fraktuerreposisjonearring yn' e hyperextended posysje.
Reduksje ark
Praktyske ark foar reduksje omfetsje puntreduksje-tangen fan ferskate grutte, femorale lifters, eksterne fixaasjeapparaten, en ynterne fixators foar fixaasje fan lytse fraktuerfragminten mei in inkele kortikale plaat.Blokkearjende nagels kinne ek brûkt wurde foar it hjirboppe neamde reduksjeproses.Reduksjehammers wurde brûkt om sagittale angulation en transversale ferpleatsingsdeformaasjes te korrigearjen.
Implants
In protte fabrikanten fan ortopedyske ynterne fixators hawwe ynstruminteare gebrûksystemen ûntwikkele om de standert pleatsing fan tibiale intramedullêre nagels te begelieden.It omfettet in útwreide posysjonearringarm, in begeliede pin-lengte-mjittingsapparaat, en in medullary expander.It is tige wichtich dat de trocar en stompe trocar pinnen de intramedullêre nagel tagong goed beskermje.De sjirurch moat de posysje fan 'e kanule opnij befêstigje, sadat blessueres oan' e patellofemorale gewrichten of periartikulêre struktueren troch te tichtby de driuwende apparaat net foarkomme.
Locking Screws
De sjirurch moat soargje dat in foldwaande oantal beskoattelje screws wurde ynfoege om te behâlden befredigjend reduksje.Fixaasje fan lytse fraktuerfragminten (proximaal of distaal) wurdt berikt mei 3 of mear skuorresjes tusken neistlizzende fraktuerfragminten, of allinich mei fêste hoeke skroeven.De suprapatellêre oanpak fan 'e tibiale intramedullêre nageltechnyk is fergelykber mei de infrapatellêre oanpak yn termen fan skroefdraaiende technyk.Locking screws wurde krekter dreaun ûnder fluoroscopy.
Wûn ôfsluting
Sûging mei in gaadlike bûtenkant by dilataasje ferwideret frije bonkefragminten.Alle wûnen moatte yngeand yrrigearre wurde, benammen de knibbelchirurgyske side.De quadriceps tendon of ligament laach en de suture op 'e side fan' e rupture wurde dan sletten, folge troch sluting fan 'e dermis en hûd.
Fuortsmite fan de intramedullary nagel
Oft in tibiale intramedullêre nagel oandreaun troch in suprapatellêre oanpak kin wurde fuortsmiten troch in oare sjirurgyske oanpak bliuwt kontroversjeel.De meast foarkommende oanpak is de transartikulêre suprapatellêre oanpak foar intramedullêre nagelferwidering.Dizze technyk ûntbleatet de nagel troch te boarjen troch it suprapatellêre intramedullêre nagelkanaal mei in 5,5 mm holle drill.It ark foar nagelferwidering wurdt dan troch it kanaal dreaun, mar dit manoeuvre kin lestich wêze.De parapatellêre en infrapatellêre oanpak binne alternative metoaden foar it fuortheljen fan intramedullêre nagels.
Risiko's De sjirurgyske risiko's fan 'e suprapatellêre oanpak fan' e tibiale intramedullêre nageltechnyk binne medyske skea oan 'e patella en femoral talus kraakbeen, medyske ferwûning oan oare intra-artikulêre struktueren, mienskiplike ynfeksje, en intra-artikulêre pún.D'r is lykwols in gebrek oan oerienkommende klinyske saakrapporten.Pasjinten mei chondromalacia sille mear gefoelich wêze foar medysk feroarsake kraakbeenferwûnings.Medyske skea oan patellêre en femorale artikulêre oerflakstruktueren is in grutte soarch foar sjirurgen dy't dizze sjirurgyske oanpak brûke, benammen de transartikulêre oanpak.
Oant no ta is der gjin statistysk klinysk bewiis oer de foardielen en neidielen fan 'e semi-útwreiding tibiale intramedullêre nageltechnyk.
Post tiid: Oct-23-2023
