De suprapatellêre oanpak is in oanpaste sjirurgyske oanpak foar tibiale intramedullêre nagel yn 'e semi-útwreide knibbelposysje. D'r binne in protte foardielen, mar ek neidielen, oan it útfieren fan intramedullêre nagel fan 'e tibia fia de suprapatellêre oanpak yn 'e hallux valgus-posysje. Guon sjirurgen binne wend om de SPN te brûken om alle tibiale fraktueren te behanneljen, útsein ekstra-artikulêre fraktueren fan it proximale 1/3 fan 'e tibia.
De oantsjuttings foar SPN binne:
1. Ferbûne of segmintale fraktueren fan 'e tibiale stam. 2;
2. fraktueren fan 'e distale tibiale metafyse;
3. fraktuer fan 'e heup of knibbel mei besteande beheining fan fleksje (bygelyks, degeneratyf heupgewricht of fúzje, artrose fan 'e knibbel) of ûnfermogen om de knibbel of heup te flekken (bygelyks, posterior dislokaasje fan 'e heup, fraktuer fan it ipsilaterale femur);
4. tibiale fraktuer yn kombinaasje mei hûdblessuere oan 'e infrapatellêre pees;
5. in tibiale fraktuer by in pasjint mei in te lange tibia (it proksimale ein fan 'e tibia is faak lestich te visualisearjen ûnder fluoroskopie as de lingte fan 'e tibia grutter is as de lingte fan it statyf dêr't fluoroskopie trochhinne kin).
It foardiel fan 'e semi-útwreide tibiale intramedullêre nageltechnyk yn 'e knibbelposysje foar de behanneling fan mid-tibiale diafyse en distale tibiale fraktueren leit yn 'e ienfâld fan reposysjonearring en it gemak fan fluoroskopie. Dizze oanpak makket poerbêste stipe fan 'e folsleine lingte fan 'e tibia en maklike sagittale reduksje fan 'e fraktuer mooglik sûnder de needsaak foar manipulaasje (Ofbyldings 1, 2). Dit elimineert de needsaak foar in oplate assistint om te helpen mei de intramedullêre nageltechnyk.
Figuer 1: Typyske posysje foar de intramedullêre nageltechnyk foar de infrapatellêre oanpak: de knibbel is yn in bûgde posysje op in fluoroskopysk penetreerber statyf. Dizze posysje kin lykwols in minne útrjochting fan it fraktuerblok fergrutsje en fereasket ekstra reduksjetechniken foar fraktuerreduksje.
Figuer 2: Yn tsjinstelling, makket de útwreide knibbelposysje op 'e skuorramp it útrjochtsjen fan fraktuerblokken en de neifolgjende manipulaasje makliker.
Sjirurgyske techniken
Tafel / Posysje De pasjint leit yn 'e rêchlizzende posysje op in fluoroskopysk bêd. Traksje fan 'e ûnderste ledematen kin útfierd wurde, mar is net nedich. De vaskulêre tafel is goed geskikt foar suprapatellêre oanpak tibiale intramedullêre nagel, mar is net nedich. De measte fraktuersettingsbêden of fluoroskopyske bêden wurde lykwols net oanrikkemandearre, om't se net geskikt binne foar suprapatellêre oanpak tibiale intramedullêre nagel.
It opfollen fan 'e ipsilaterale dij helpt om de ûnderste ledemaat yn in nei bûten draaide posysje te hâlden. In sterile skomhelling wurdt dan brûkt om it troffen lidmaat boppe de kontralaterale kant te ferheegjen foar posterolaterale fluoroskopie, en in bûgde heup- en knibbelposysje helpt ek by it begelieden fan 'e pleatsing fan 'e pin en intramedullêre nagel. De optimale knibbelfleksjehoeke wurdt noch debattearre, wêrby't Beltran et al. in knibbelfleksje fan 10° suggerearje en Kubiak in knibbelfleksje fan 30° suggerearje. De measte wittenskippers binne it deroer iens dat knibbelfleksjehoeken binnen dizze beriken akseptabel binne.
Eastman et al. fûnen lykwols dat doe't de knibbelfleksjehoeke stadichoan waard ferhege fan 10° nei 50°, it effekt fan 'e femorale talon op perkutane penetraasje fan it ynstrumint waard fermindere. Dêrom sil in gruttere knibbelfleksjehoeke helpe by it selektearjen fan 'e juste intramedullêre nagelyngongsposysje en it korrigearjen fan hoeke-deformaasjes yn it sagittale flak.
Fluoroskopie
De C-armmasine moat oan 'e tsjinoerstelde kant fan 'e tafel pleatst wurde fan it troffen lidmaat, en as de sjirurch oan 'e kant fan 'e troffen knibbel stiet, moat de monitor oan 'e kop fan 'e C-armmasine wêze en tichtby. Dit makket it mooglik foar de sjirurch en radiolooch om de monitor maklik te observearjen, útsein as in distale yninoar gripende nagel ynfoege wurde moat. Hoewol net ferplicht, advisearje de auteurs dat de C-arm nei deselde kant ferpleatst wurdt en de sjirurch nei de tsjinoerstelde kant as in mediale yninoar gripende skroef yndreaun wurde moat. As alternatyf moat de C-armmasine oan 'e troffen kant pleatst wurde, wylst de sjirurch de proseduere oan 'e kontralaterale kant útfiert (Ofbylding 3). Dit is de metoade dy't it meast brûkt wurdt troch de auteurs, om't it de needsaak foarkomt dat de sjirurch fan 'e mediale kant nei de laterale kant ferskowt by it yndreaunen fan 'e distale yninoar gripende nagel.
Figuer 3: De sjirurch stiet oan 'e tsjinoerstelde kant fan 'e troffen tibia, sadat de mediale yninoar sleine skroef maklik yndraaid wurde kin. It display is foar de sjirurch pleatst, oan 'e kop fan 'e C-boog.
Alle anteroposterior en mediaal-laterale fluoroskopyske werjeften wurde makke sûnder it troffen lidmaat te ferpleatsen. Dit foarkomt ferskowing fan 'e fraktuerplak dy't weromset is foardat de fraktuer folslein reparearre is. Derneist kinne ôfbyldings fan 'e folsleine lingte fan' e tibia makke wurde sûnder de C-boog te kanteljen mei de hjirboppe beskreaune metoade.
Hûdinsnijing Sawol beheinde as goed útwreide ynsnijdingen binne geskikt. De perkutane suprapatellêre oanpak foar intramedullêre nagel is basearre op it brûken fan in ynsnijing fan 3 sm om de nagel yn te driuwen. De measte fan dizze sjirurgyske ynsnijdingen binne longitudinaal, mar se kinne ek transversaal wêze, lykas oanrikkemandearre troch Dr. Morandi, en de útwreide ynsnijing dy't brûkt wurdt troch Dr. Tornetta en oaren is oanjûn by pasjinten mei kombineare patellêre subluksaasje, dy't in oerhearskjend mediale of laterale parapatellêre oanpak hawwe. Figuer 4 lit de ferskate ynsnijdingen sjen.
Figuer 4: Yllustraasje fan ferskate sjirurgyske ynsnijingsoanpakken. 1- Suprapatellêre transpatellêre ligamentoanpak; 2- Parapatellêre ligamentoanpak; 3- Mediale beheinde ynsnijing parapatellêre ligamentoanpak; 4- Mediale ferlingde ynsnijing parapatellêre ligamentoanpak; 5- Laterale parapatellêre ligamentoanpak. De djippe bleatstelling fan 'e parapatellêre ligamentoanpak kin of troch it gewricht of bûten de gewrichtsbursa wêze.
Djippe bleatstelling
De perkutane suprapatellêre oanpak wurdt primêr útfierd troch de quadricepspees yn 'e lingterjochting te skieden oant de iepening de trochgong fan ynstruminten lykas intramedullêre nagels kin plak jaan. De parapatellêre ligamentoanpak, dy't neist de quadriceps-spier rint, kin ek oanjûn wêze foar de tibiale intramedullêre nageltechnyk. In stompe trokarnaald en kanyle wurde foarsichtich troch it patellofemorale gewricht fierd, in proseduere dy't primêr it anterior-superior yngongspunt fan 'e tibiale intramedullêre nagel liedt troch middel fan 'e femorale trokar. Sadree't de trokar korrekt pleatst is, moat er op syn plak befeilige wurde om skea oan it artikulêre kraakbeen fan 'e knibbel te foarkommen.
In grutte transligamenteuze ynsnijing kin brûkt wurde yn kombinaasje mei in hyperextensje parapatellêre hûdynsnijing, mei in mediale of laterale oanpak. Hoewol guon sjirurgen de bursa net yntakt hâlde tidens de operaasje, binne Kubiak et al. fan betinken dat de bursa yntakt bewarre wurde moat en dat ekstra-artikulêre struktueren adekwaat bleatlein wurde moatte. Teoretysk biedt dit poerbêste beskerming fan it knibbelgewricht en foarkomt skea lykas knibbelynfeksje.
De hjirboppe beskreaune oanpak omfettet ek in hemi-dislokaasje fan 'e patella, wat de kontaktdruk op 'e artikulêre oerflakken yn in beskate mjitte ferminderet. As it lestich is om patellofemorale gewrichtsbeoardieling út te fieren mei in lytse gewrichtsholte en in signifikant beheind knibbelútwreidingsapparaat, advisearje de auteurs dat de patella healwei dislokearre wurde kin troch ligamentskieding. De mediane transversale ynsnijing, oan 'e oare kant, foarkomt skea oan 'e stypjende ligamen, mar it is lestich om in suksesfolle knibbelblessuerereparaasje út te fieren.
It yngongspunt fan 'e SPN-naald is itselde as dat fan 'e infrapatellêre oanpak. Anterior en laterale fluoroskopie tidens it ynfoegjen fan 'e naald soarget derfoar dat it yngongspunt fan 'e naald korrekt is. De sjirurch moat derfoar soargje dat de liedingnaald net te fier nei efteren yn 'e proksimale tibia ynslein wurdt. As it te djip nei efteren ynslein wurdt, moat it opnij posysjonearre wurde mei help fan in blokkearjende nagel ûnder posterior koronale fluoroskopie. Derneist binne Eastman et al. fan betinken dat it boarjen fan 'e yngongspinne yn in útsprutsen bûgde knibbelposysje helpt by it neifolgjende reposysjonearjen fan fraktueren yn 'e hyperekstendeare posysje.
Reduksjeark
Praktyske ark foar reduksje omfetsje puntreduksjetang fan ferskate grutte, femorale lifters, eksterne fiksaasjeapparaten en ynterne fiksatoren foar it fiksearjen fan lytse fraktuerfragmenten mei ien kortikale plaat. Blokkearjende nagels kinne ek brûkt wurde foar it hjirboppe neamde reduksjeproses. Reduksjehammers wurde brûkt om sagittale angulaasje en transversale ferskowingsdeformaasjes te korrigearjen.
Implantaten
In protte fabrikanten fan ortopedyske ynterne fiksatoren hawwe ynstrumintale gebrûkssystemen ûntwikkele om de standert pleatsing fan tibiale intramedullêre nagels te begelieden. It omfettet in útwreide posysjonearringsarm, in apparaat foar it mjitten fan 'e lingte fan 'e pinne en in medullêre útwreiding. It is tige wichtich dat de trokar en stompe trokarpinnen de tagong ta de intramedullêre nagel goed beskermje. De sjirurch moat de posysje fan 'e kanyle opnij befêstigje, sadat der gjin ferwûning oan it patellofemorale gewricht of periartikulêre struktueren ûntstiet troch te ticht by it driuwapparaat.
Fergrendelingsskroeven
De sjirurch moat derfoar soargje dat in foldwaande oantal fergrendelskroeven ynfoege wurde om in befredigjende reduksje te behâlden. Fiksaasje fan lytse fraktuerfragminen (proksimaal of distaal) wurdt dien mei 3 of mear fergrendelskroeven tusken oanswettende fraktuerfragminen, of allinich mei skroeven mei in fêste hoeke. De suprapatellêre oanpak fan 'e tibiale intramedullêre nageltechnyk is fergelykber mei de infrapatellêre oanpak yn termen fan skroefoandriuwtechnyk. Fergrendelskroeven wurde krekter oandreaun ûnder fluoroskopie.
Wûne sluting
Sûgjen mei in gaadlike bûtenste omhulsel tidens dilataasje ferwideret frije bonkefragminen. Alle wûnen moatte goed yrrigearre wurde, foaral it plak fan 'e knibbeloperaasje. De quadricepspees of ligamentlaach en de hechting op it plak fan 'e ruptuur wurde dan sluten, folge troch it sluten fan 'e dermis en hûd.
Ferwidering fan 'e intramedullêre nagel
Oft in tibiale intramedullêre nagel dy't troch in suprapatellêre oanpak ynslein is, fuorthelle wurde kin fia in oare sjirurgyske oanpak bliuwt kontroversjeel. De meast foarkommende oanpak is de transartikulêre suprapatellêre oanpak foar it fuortheljen fan intramedullêre nagel. Dizze technyk makket de nagel bleat troch it suprapatellêre intramedullêre nagelkanaal te boarjen mei in holle boar fan 5,5 mm. It nagelferwideringsark wurdt dan troch it kanaal ynslein, mar dizze manoeuvre kin lestich wêze. De parapatellêre en infrapatellêre oanpakken binne alternative metoaden foar it fuortheljen fan intramedullêre nagels.
Risiko's De sjirurgyske risiko's fan 'e suprapatellêre oanpak fan' e tibiale intramedullêre nageltechnyk binne medyske ferwûning oan 'e patella en femorale taluskraakbeen, medyske ferwûning oan oare intra-artikulêre struktueren, gewrichtsynfeksje en intra-artikulêr pún. D'r is lykwols in gebrek oan oerienkommende klinyske gefalrapporten. Pasjinten mei chondromalacia sille gefoeliger wêze foar medysk feroarsake kraakbeenblessueres. Medyske skea oan patellêre en femorale artikulêre oerflakstrukturen is in grutte soarch foar sjirurgen dy't dizze sjirurgyske oanpak brûke, benammen de transartikulêre oanpak.
Oant no ta is der gjin statistysk klinysk bewiis oer de foar- en neidielen fan 'e semi-extension tibiale intramedullêre nageltechnyk.
Pleatsingstiid: 23 oktober 2023
