Op it stuit binne der ferskate anatomyske fergrendelplaatsystemen dy't yn 'e klinyk brûkt wurde foar ynterne fiksaasje fan distale radiusfraktueren. Dizze ynterne fiksaasjes biede in bettere oplossing foar guon komplekse fraktuertypen, en wreidzje op guon manieren de yndikaasjes út foar sjirurgy foar ynstabile distale radiusfraktueren, foaral dy mei osteoporose. Professor Jupiter fan it Massachusetts General Hospital en oaren hawwe in searje artikels publisearre yn JBJS oer harren befiningen oer fergrendelplaatfixaasje fan distale radiusfraktueren en relatearre sjirurgyske techniken. Dit artikel rjochtet him op 'e sjirurgyske oanpak foar fiksaasje fan distale radiusfraktueren basearre op ynterne fiksaasje fan in spesifyk fraktuerblok.
Sjirurgyske techniken
De trijekolomteory, basearre op de biomechanyske en anatomyske skaaimerken fan 'e distale ulnêre radius, is de basis foar de ûntwikkeling en klinyske tapassing fan it 2,4 mm plaatsysteem. De ferdieling fan 'e trije kolommen wurdt werjûn yn figuer 1.
Fig. 1 Trijekolomteory fan 'e distale ulnêre radius.
De laterale kolom is de laterale helte fan 'e distale radius, ynklusyf de naviculare fossa en de radiale tuberositas, dy't de karpale bonken oan 'e radiale kant stipet en de oarsprong is fan guon fan 'e ligamen dy't de pols stabilisearje.
De middelste kolom is de mediale helte fan 'e distale radius en omfettet de lunate fossa (ferbûn mei de lunate) en sigmoid notch (ferbûn mei de distale ulna) op it artikulêre oerflak. Normaal belast wurdt de lading fan 'e lunate fossa oerbrocht nei de radius fia de lunate fossa. De ulnêre laterale kolom, dy't de distale ulna, it trijehoekige fibrokraakbeen en it ûnderste ulnêre-radiale gewricht omfettet, draacht ladingen fan 'e ulnêre karpale bonken en ek fan it ûnderste ulnêre-radiale gewricht en hat in stabilisearjend effekt.
De proseduere wurdt útfierd ûnder anaesthesia fan 'e brachiale plexus en intraoperative röntgenfoto's fan 'e C-arm binne essensjeel. Intraveneuze antibiotika waarden teminsten 30 minuten foar it begjin fan 'e proseduere administrearre en in pneumatyske tourniquet waard brûkt om bloedingen te ferminderjen.
Palmar plaat fixaasje
Foar de measte fraktueren kin in palmêre oanpak brûkt wurde om te visualisearjen tusken de radiale karpale fleksor en de radiale arterie. Nei it identifisearjen en weromlûken fan 'e flexor carpi radialis longus wurdt it djippe oerflak fan 'e pronator teres-spier visualisearre en wurdt de "L"-foarmige skieding opheft. By mear komplekse fraktueren kin de brachioradialis-pees fierder frijlitten wurde om fraktuerreduksje te fasilitearjen.
In Kirschner-pin wurdt ynfoege yn it radiale karpale gewricht, wat helpt om de distale grinzen fan 'e radius te definiearjen. As in lytse fraktuermassa oan 'e artikulêre râne oanwêzich is, kin in palmêre stielen plaat fan 2,4 mm oer de distale artikulêre râne fan 'e radius pleatst wurde foar fiksaasje. Mei oare wurden, in lytse fraktuermassa op it artikulêre oerflak fan 'e lunate kin stipe wurde troch in 2,4 mm "L"- of "T"-plaat, lykas te sjen is yn figuer 2.
Foar dorsaal ferpleatste ekstra-artikulêre fraktueren is it nuttich om de folgjende punten te notearjen. Earst is it wichtich om de fraktuer tydlik te resetten om derfoar te soargjen dat der gjin sêft weefsel ynbêde is yn it fraktuerein. Twadder kin by pasjinten sûnder osteoporose de fraktuer fermindere wurde mei help fan in plaat: earst wurdt in fergrendelingsskroef pleatst oan it distale ein fan in palmêre anatomyske plaat, dy't befestige is oan it ferpleatste distale fraktuersegment, dan wurde de distale en proksimale fraktuersegmenten fermindere mei help fan 'e plaat, en úteinlik wurde oare skroeven proximaal pleatst.
FIGUER 3 Ekstra-artikulêre fraktuer fan 'e dorsaal ferpleatste distale radius wurdt fermindere en reparearre fia in palmêre oanpak. FIGUER 3-A Nei foltôging fan 'e bleatstelling fia de radiale karpale fleksor en de radiale arterie, wurdt in glêde Kirschner-pin yn it radiale karpale gewricht pleatst. Figuer 3-B Manipulaasje fan 'e ferpleatste metakarpale korteks om it te resetten.
Figuer 3-C en Figuer 3-D In glêde Kirschner-pin wurdt fan 'e radiale stam troch de brekline pleatst om it brekein tydlik te fixearjen.
Fig. 3-E Foldwaande fisualisaasje fan it operasjefjild wurdt berikt troch in retraktor te brûken foar it pleatsen fan 'e plaat. FIGUER 3-F In distale rige fan fergrendelskroeven wurdt pleatst tichtby it subchondrale bonke oan 'e ein fan 'e distale plooi.
Figuer 3-G Röntgenfluoroskopie moat brûkt wurde om de posysje fan 'e plaat en distale skroeven te befêstigjen. Figuer 3-H It proksimale diel fan 'e plaat moat ideaal wat romte hawwe (10 graden hoeke) fan 'e diafyse, sadat de plaat oan 'e diafyse befestige wurde kin om it distale fraktuerblok fierder werom te setten. Figuer 3-I Draai de proksimale skroef oan om de palmêre helling fan 'e distale fraktuer wer yn te stellen. Ferwiderje de Kirschner-pin foardat de skroef folslein oandraaid is.
Figueren 3-J en 3-K Intraoperative radiografyske ôfbyldings befêstigje dat de fraktuer úteinlik anatomysk opnij posysjonearre waard en de plaatskroeven befredigjend posysjonearre wiene.
Fiksaasje fan 'e dorsale plaat De sjirurgyske oanpak om it dorsale aspekt fan 'e distale radius bleat te lizzen hinget benammen ôf fan it type fraktuer, en yn it gefal fan in fraktuer mei twa of mear intra-artikulêre fraktuerfragminen is it doel fan 'e behanneling benammen om sawol de radiale as de mediale kolommen tagelyk te fixearjen. Intraoperative moatte de ekstensorstipebannen op twa haadmanieren ynsnien wurde: longitudinaal yn 'e 2e en 3e ekstensorkompartiminten, mei subperiosteale disseksje nei it 4e ekstensorkompartimint en weromlûking fan 'e oerienkommende pees; of in twadde ynsnijing fan 'e stipebân tusken de 4e en 5e ekstensorkompartiminten om de twa kolommen apart bleat te lizzen (Fig. 4).
De fraktuer wurdt manipulearre en tydlik fêstmakke mei in Kirschner-pin sûnder skroefdraad, en radiografyske ôfbyldings wurde makke om te bepalen dat de fraktuer goed ferpleatst is. Dêrnei wurdt de dorsale ulnêre (middelste kolom) kant fan 'e radius stabilisearre mei in 2,4 mm "L" of "T" plaat. De dorsale ulnêre plaat wurdt foarme om in strakke pasfoarm oan 'e dorsale ulnêre kant fan 'e distale radius te garandearjen. De platen kinne ek sa ticht mooglik by it dorsale aspekt fan 'e distale lunate pleatst wurde, om't de oerienkommende groeven oan 'e ûnderkant fan elke plaat it mooglik meitsje om de platen te bûgen en te foarmjen sûnder de skroefdraad yn 'e skroefgatten te beskeadigjen (Fig. 5).
It fêstlizzen fan 'e radiale kolomplaat is relatyf ienfâldich, om't it bonkeoerflak tusken de earste en twadde ekstensorkompartiminten relatyf flak is en yn dizze posysje fêstmakke wurde kin mei in goed foarme plaat. As de Kirschner-pin yn it uterste distale diel fan 'e radiale tuberositas pleatst wurdt, hat it distale ein fan 'e radiale kolomplaat in groef dy't oerienkomt mei de Kirschner-pin, dy't de posysje fan 'e plaat net bemuoit en de fraktuer op syn plak hâldt (Fig. 6).
Fig. 4 Bleatstelling fan it dorsale oerflak fan 'e distale radius. De stipebân wurdt iepene fanút it 3e ekstensor interossale kompartimint en de extensor hallucis longus pees wurdt ynlutsen.
Fig. 5 Foar it fiksearjen fan it dorsale aspekt fan it artikulêre oerflak fan 'e lunate wurdt meastentiids de dorsale "T"- of "L"-plaat foarme (Fig. 5-A en Fig. 5-B). Sadree't de dorsale plaat op it artikulêre oerflak fan 'e lunate fêstmakke is, wurdt de radiale kolomplaat fêstmakke (Ofbyldings 5-C oant en mei 5-F). De twa platen wurde ûnder in hoeke fan 70 graden ten opsichte fan elkoar pleatst om de stabiliteit fan 'e ynterne fiksaasje te ferbetterjen.
Fig. 6 De radiale kolomplaat is goed foarme en pleatst yn 'e radiale kolom, mei omtinken foar de ynkeping oan 'e ein fan' e plaat, wêrtroch't de plaat de tydlike befestiging fan 'e Kirschner-pin foarkomt sûnder de posysje fan' e plaat te hinderjen.
Wichtige konsepten
Yndikaasjes foar fixaasje fan 'e metakarpale plaat
Ferpleatste metakarpale intra-artikulêre fraktueren (Barton-fraktueren)
ferpleatste ekstra-artikulêre fraktueren (Colles- en Smith-fraktueren). Stabile fiksaasje kin berikt wurde mei skroefplaten, sels yn 'e oanwêzigens fan osteoporose.
Ferpleatste metakarpale lunate artikulêre oerflakfraktueren
Yndikaasjes foar dorsale plaatfixaasje
Mei in ferwûning fan it ynterkarpale ligament
Ferpleatste dorsale lunate gewrichtsoerflakfraktuer
Dorsaal skuorde radiale karpale gewrichtsfraktuerdislokaasje
Kontraindikaasjes foar it fêstigjen fan 'e palmêre plaat
Swiere osteoporose mei wichtige funksjonele beheiningen
Dorsale radiale polsfraktuerdislokaasje
Oanwêzigens fan meardere medyske komorbiditeiten
Kontraindikaasjes foar it fêstigjen fan 'e dorsale plaat
Meardere medyske komorbiditeiten
Net-ferpleatste fraktueren
Maklik makke flaters by it fêstigjen fan 'e palmêre plaat
De posysje fan 'e plaat is tige wichtich, om't de plaat net allinich de fraktuermassa stipet, mar de juste posysjonearring foarkomt ek dat de distale fergrendelskroef yn it radiale karpale gewricht komt. Soarchfâldige intraoperative röntgenfoto's, projeksjeare yn deselde rjochting as de radiale helling fan 'e distale radius, meitsje in krekte fisualisaasje fan it artikulêre oerflak fan 'e radiale kant fan 'e distale radius mooglik, wat ek krekter fisualisearre wurde kin troch de ulnêre skroeven earst te pleatsen tidens de operaasje.
Skroefpenetraasje fan 'e dorsale korteks bringt it risiko mei fan it provosearjen fan 'e ekstensorpees en it feroarsaakjen fan peesruptuur. Fergrendelskroeven wurkje oars as normale skroeven, en it is net nedich om de dorsale korteks mei de skroeven te penetrearjen.
Maklik makke flaters mei dorsale plaatfixaasje
Der is altyd in risiko fan skroefpenetraasje yn it radiale karpale gewricht, en fergelykber mei de hjirboppe beskreaune oanpak yn relaasje ta de palmêre plaat, moat in skeane opname makke wurde om te bepalen oft de skroefposysje feilich is.
As de fiksaasje fan 'e radiale kolom earst útfierd wurdt, sille de skroeven yn 'e radiale tuberositas ynfloed hawwe op 'e evaluaasje fan 'e folgjende fiksaasje fan it opnij oerflak fan 'e artikulêre oerflak fan 'e lunate.
Distale skroeven dy't net folslein yn it skroefgat skroefd binne, kinne de pees skodzje of sels peesruptuur feroarsaakje.
Pleatsingstiid: 28 desimber 2023
