Navicular malunion komt foar yn likernôch 5-15% fan alle akute fraktueren fan 'e navicular bonke, mei navicular nekrose foarkomt yn likernôch 3%. Risikofaktoaren foar navicular malunion omfetsje miste of fertrage diagnoaze, proximale tichtby fan 'e fraktuerline, ferpleatsing grutter dan 1 mm, en fraktuer mei karpale ynstabiliteit. As it net behannele wurdt, wurdt navicular osteochondral nonunion faak ferbûn mei traumatyske arthritis, ek wol bekend as navicular osteochondral nonunion mei ynstoartende osteoarthritis.
Bone grafting mei of sûnder in vascularized flap kin brûkt wurde foar de behanneling fan navicular osteochondral nonunion. Foar pasjinten mei osteonekrose fan 'e proximale poal fan' e navikulêre bonke binne de resultaten fan bonkengrafting sûnder in vaskulêre tip lykwols unbefredigjend, en it bonkenhealingsnivo is mar 40% -67%. Yn tsjinstelling kin it genêzingsnivo fan bonkegrafts mei vascularisearre flappen sa heech wêze as 88% -91%. De wichtichste vaskularisearre bonkeflappen yn klinyske praktyk omfetsje 1,2-ICSRA-tipped distale radiusflap, bonegraft + vaskulêre bondelimplantaat, palmar radiusflap, frije iliacboneflap mei vaskularisearre tip, en mediale femorale condylar bone flap (MFC VBG), ensfh De resultaten fan bonkentransplantaasje mei vascularisearre tip binne befredigjend. De frije MFC VBG is oantoand effektyf te wêzen yn 'e behanneling fan navikulêre fraktueren mei metakarpale ynstoarten, en de MFC VBG brûkt de artikulêre tûke fan' e delgeande knibbelslager as de wichtichste trofyske tûke. Yn ferliking mei oare flappen biedt de MFC VBG genôch strukturele stipe om de normale foarm fan 'e navicular bonke te herstellen, benammen yn navicular fraktuer osteochondrosis mei bûgde werom deformity (figuer 1). Yn 'e behanneling fan navicular osteochondral osteonecrosis mei progressive carpal collapse, de 1,2-ICSRA-tip distale radius flap is rapportearre te hawwen in bonken genêzing taryf fan mar 40%, wylst de MFC VBG hat in bonken genêzing taryf fan 100%.
Figure 1. Fraktuer fan 'e navicular bonke mei in "bûgde werom" deformity, CT toant de fraktuer blok tusken de navicular bonken yn in hoeke fan likernôch 90 °.
Preoperative tarieding
Nei it fysike ûndersyk fan 'e troffen pols moatte ôfbyldingsstúdzjes wurde útfierd om de mjitte fan polskollaps te beoardieljen. Plain radiographs binne nuttich om te befêstigjen de lokaasje fan 'e fraktuer, de mjitte fan ferpleatsing, en de oanwêzigens fan resorption of skleroaze fan' e brutsen ein. Posterior anterior ôfbyldings wurde brûkt om te beoardieljen foar polskollaps, dorsale instabiliteit fan 'e pols (DISI) mei in wizige wristhichteferhâlding (hichte / breedte) fan ≤1.52 of in radiale lunate hoeke fan grutter dan 15 °. MRI of CT kin helpe by it diagnoaze fan malalignment fan 'e navicular bonke of osteonekrose. Laterale radiografyen of oblique sagittal CT fan 'e navicular bonke mei in navicular hoeke> 45 ° suggerearret ferkoarting fan de navicular bonke, dat is bekend as "bôge werom deformity". gjin dúdlike betsjutting by it bepalen fan 'e genêzing fan' e fraktuer.
Oantsjuttings en contra-indicaties:
Navicular osteochondral nonunion mei bûgde werom deformity en DISI; MRI toant ischemyske nekrose fan 'e navicular bonke, intraoperative loosening fan' e tourniquet en observaasje fan 'e fraktuer brutsen ein fan' e navicular bonke is noch wite sclerotic bonke; it mislearjen fan 'e inisjele wedgebone-grafting of skroef ynterne fixaasje fereasket in grutte VGB-strukturele bonegrafting (~1cm3). preoperative of intraoperative befinings fan osteoarthritis fan 'e radiale carpal joint; as signifikante navicular malunion mei ynstoarten osteoarthritis bard is, dan pols denervation, navicular osteotomy, quadrangular fúzje, proximal carpal osteotomy, totale carpal fúzje, etc. navicular malunion, proximal nekrose, mar mei normale navicular bonken morfology (bgl, net-ferpleatst navicular fraktuer mei min bloed oanfier nei de proximal poal); ferkoarting fan navicular malunion sûnder osteonekrose. (1,2-ICSRA kin brûkt wurde as ferfanging foar in distale radius flap).
Applied Anatomy
De MFC VBG wurdt levere troch in oantal lytse interosseous trofoblastyske skippen (gemiddeld 30, 20-50), wêrby't de meast oerfloedige bloedfoarsjenning efterôf inferior is oan 'e mediale femorale condyle (gemiddeld 6.4), folge troch anteriorly superior (gemiddeld 4.9) ( Fig. 2). Dizze trofoblastyske skippen waarden benammen besoarge troch de delgeande geniculate artery (DGA) en/of de superior medial geniculate artery (SMGA), dat is in tûke fan 'e oerflakkige femorale arterij dy't ek oanlieding jout ta artikulêre, musculocutane en/of saphenous nervtûken . de DGA ûntstie út 'e oerflakkige femorale artery proximaal nei de mediale emininsje fan' e mediale malleolus, of op in ôfstân fan 13,7 sm proximaal nei it artikulêre oerflak (10,5-17,5 cm), en de stabiliteit fan 'e branching wie 89% yn' e kadaveryske eksimplaren (ôfbylding 3). De DGA komt fan 'e oerflakkige femorale arterij op 13,7 sm (10,5 sm-17,5 sm) proximaal foar de mediale malleolusfissure of proximaal foar it artikulêre oerflak, mei in kadaverysk eksimplaar dat 100% fertakkingstabiliteit en in diameter fan likernôch 0,78 mm toant. Dêrom is de DGA of de SMGA akseptabel, hoewol de eardere geskikter is foar tibiae fanwegen de lingte en diameter fan it skip.
Fig. 2. Fjouwer-kwadrant ferdieling fan MFC trophoblast skippen lâns de horizontale line tusken de semitendinosus en de mediale collateral ligament A, line fan 'e gruttere trochanter B, line fan' e superior poal fan 'e patella C, line fan' e anterior meniskus D.
Figure 3. MFC vascular anatomy: (A) Extraosseous tûken en MFC trophoblastic vascular anatomy, (B) Ofstân fan vascular oarsprong út de mienskiplike line
Chirurgyske tagong
De pasjint wurdt pleatst ûnder algemiene anaesthesia yn 'e supine posysje, mei de troffen lid pleatst op' e hân sjirurgy tafel. Yn 't algemien wurdt de donorboneflap fan' e ipsilaterale mediale femorale condyle nommen, sadat de pasjint nei operaasje mei krukken bewege kin. De kontralaterale knibbel kin ek keazen wurde as der in skiednis is fan eardere trauma of sjirurgy op deselde kant fan 'e knibbel. De knibbel wurdt bûgd en de heup wurdt ekstern rotearre, en tourniquets wurde tapast oan sawol de boppeste en legere úteinen. De sjirurgyske oanpak wie de útwreide Russe-oanpak, mei de ynsidinsje dy't 8 sm proximaal nei de transversale karpale tunnel begon en distaal útwreide fan 'e radiale râne fan' e radiale flexor carpi radialis tendon, en dan falt by de transversale karpale tunnel nei de basis fan 'e tomme. , einigjend op it nivo fan de gruttere trochanter. De tendonskede fan 'e radiale longissimus tendon wurdt ynsnien en de tendon wurdt ulnarly lutsen, en de navicular bonke wurdt bleatsteld troch skerpe dissection lâns de radiale lunate en radiale navicular holle ligaminten, mei soarchfâldige skieding fan de perifeare sêfte weefsels fan 'e navicular bonke om te tastean fierdere bleatstelling fan 'e navicular bonke (figuer 4). Befêstigje it gebiet fan nonunion, de kwaliteit fan artikulêre kraakbeen en de mjitte fan ischaemia fan 'e navikulêre bonke. Nei it loslitten fan 'e tourniquet, observearje de proximale poal fan' e navicular bonke foar punktate bloeden om te bepalen oft der ischemyske nekrose is. As de navikulêre nekrose net assosjeare is mei radiale karpale of intercarpal arthritis, kin MFC VGB brûkt wurde.
Figure 4. Navicular sjirurgyske oanpak: (A) De ynsidint begjint 8 sm proximaal nei de transversale karpale tunnel en wreidet de radiale râne fan 'e radiale flexor carpi radialis tendon út nei it distale diel fan' e ynsidint, dy't fold is nei de basis fan 'e tomme. by de dwerse karpale tunnel. (B) De tendonskede fan 'e radiale longissimus-tendon wurdt ynsletten en de tendon wurdt ulnarly lutsen, en de navikulêre bonke wurdt bleatsteld troch skerpe disseksje lâns de radiale lunate en radiale navicular holle ligamen. (C) Identifisearje it gebiet fan 'e navicular osseous diskontinuïteit.
In 15-20 sm lange ynsidint wurdt proximaal makke oan 'e knibbelline lâns de efterkant fan' e mediale femorale spier, en de spier wurdt foarôf ynlutsen om de MFC-bloedfoarsjenning te eksposearjen (figuer 5). De MFC-bloedfoarsjenning wurdt algemien levere. troch de artikulêre tûken fan 'e DGA en de SMGA, meastal nimme de gruttere mienskiplike tûke fan' e DGA en de byhearrende byhearrende ader. De vaskulêre pedikel wurdt proximaal befrijd, soarget foar it beskermjen fan it periosteum en de trofoblastyske skippen op it bonke oerflak.
Figure 5. Chirurgyske tagong ta de MFC: (A) In 15-20 sm lange incision wurdt proximaal lâns de efterkant fan 'e mediale femorale spier makke fan' e knibbelline. (B) De spier wurdt nei foaren ynlutsen om de MFC-bloedoanfier bleat te lizzen.
Tarieding fan de navicular bonke
De navikulêre DISI-deformiteit moat korrizjearre wurde en it gebiet fan 'e osteochondrale bonkengraft taret foarôfgeand oan ymplantaasje troch it bûgjen fan' e pols ûnder fluoroskopy om in normale radiale lunate hoeke te herstellen (figuer 6). In 0.0625-foet (sawat 1.5-mm) Kirschner-pin wurdt perkutane boarre fan dorsaal nei metacarpal om de radiale lunate joint te fixearjen, en de navicular malunion-gap wurdt bleatsteld as de pols rjochte wurdt. De brekromte waard frijmakke fan sêft weefsel en fierder iepenstutsen mei in plaatstrooier. In lytse reciprocating seage wurdt brûkt om flatten de bonke en soargje dat de implant flap liket mear op in rjochthoekige struktuer as in wig, dy't fereasket dat de navicular gat wurdt behannele mei in breder gat op 'e palmar kant as op' e dorsale kant. Nei it iepenjen fan 'e gat wurdt it defekt yn trije diminsjes mjitten om de omfang fan' e bonkegraft te bepalen, dy't normaal 10-12 mm lang is oan alle kanten fan 'e graft.
Figure 6. Korreksje fan 'e bûgde efterfoarming fan' e navicular, mei fluoroskopyske fleksje fan 'e pols om normale radiale-lunar-ôfstimming te herstellen. In Kirschner-pin fan 0,0625 foet (sawat 1,5 mm) wurdt perkutan boarre fan dorsaal nei metacarpal om it radiale lunate-gewricht te fixearjen, de navicular malunion-gap bleat te lizzen en de normale hichte fan 'e navicular bonke te herstellen as de pols rjochte wurdt, mei de grutte fan it gat foarsizze de grutte fan 'e flap dat sil moatte wurde ûnderskept.
Osteotomie
It vaskularisearre gebiet fan 'e mediale femorale condyle wurdt selektearre as it gebiet fan bonkenekstraksje, en it gebiet fan bonekstraktaasje is adekwaat markearre. Wês foarsichtich om it mediale kollaterale ligamint net te ferwûnjen. It periosteum wurdt ynsletten, en in rjochthoekige bonkeflap fan 'e passende grutte foar de winske flap wurdt ôfsnien mei in wjersidige seach, mei in twadde boneblokje op 45 ° lâns de iene kant om de yntegriteit fan' e flap te garandearjen (fig. 7). 7). Soarch moat wurde nommen om it periosteum, kortikaal bonke en sûchdierige bonke fan 'e flap net te skieden. De tourniquet fan 'e legere extremiteit moat frijlitten wurde om de bloedstream troch de flap te observearjen, en de vaskulêre pedikel moat proximaal foar op syn minst 6 sm befrijd wurde om folgjende vaskulêre anastomose mooglik te meitsjen. As it nedich is, kin in lyts bedrach fan cancellous bonke wurde fuortset binnen de femoral condyle. De femorale condylar defekt is fol mei in bonken graft ferfanger, en de ynsnijding wurdt drained en sletten laach foar laach.
figuer 7. MFC bone flap removal. (A) It osteotomygebiet genôch om de navikulêre romte te foljen is markearre, it periosteum wurdt ynsletten, en in rjochthoekige bonkeflap fan 'e passende grutte foar de winske flap wurdt mei in wjersidige seach ôfsnien. (B) In twadde stik bonke wurdt oan ien kant op 45 ° knipt om de yntegriteit fan 'e flap te garandearjen.
Flap ymplantaasje en fixaasje
De bonkenflap wurdt ôfsnien nei de passende foarm, soargje derfoar dat de vaskulêre pedikel net komprimearret of it periosteum stript. De flap wurdt sêft ymplantearre yn it gebiet fan 'e navicular bonke defekt, it foarkommen fan perkusje, en fêst mei holle navicular screws. Soarch waard nommen om te soargjen dat de palmarrâne fan it ymplanteare bonkeblok flush wie mei de palmarrâne fan 'e navikulêre bonke of dat it wat yndrukt wie om impingement te foarkommen. Fluoroskopy waard útfierd om navikulêre bonkenmorfology, line fan krêft en skroefposysje te befestigjen. Anastomose de vaskulêre flap artery oan 'e radiale artery ein oan kant en de veneuze tip oan' e radiale artery companion vein end to end (figuer 8). De mienskiplike kapsule wurdt reparearre, mar de vaskulêre pedikel wurdt mijd.
figuer 8. Bone flap implantation, fixaasje, en vascular anastomosis. De bonke flap wurdt sêft ymplantearre yn it gebiet fan de navicular bonke defekt en fêstmakke mei holle navicular screws of Kirschner pins. Soarch wurdt nommen dat de metacarpale marzje fan it ymplanteare bonkeblok flush is mei de metacarpale marzje fan 'e navicular bonke of mild depressyf om impingement te foarkommen. Anastomose fan 'e vaskulêre flapslagader oan' e radiale arterij waard ein ta ein útfierd, en de ader tip oan 'e radiale artery companion vein waard ein oan ein útfierd.
Postoperative rehabilitaasje
Orale aspirine 325 mg per dei (foar 1 moanne), postoperative gewicht-bearing fan de troffen lid is tastien, knibbel remmen kin ferminderjen it ongemak fan de pasjint, ôfhinklik fan de pasjint syn fermogen om te bewegen op it krekte momint. Kontralaterale stipe fan in inkele kruk kin pine ferminderje, mar lange termyn stipe fan krûken is net nedich. De stekken waarden fuortsmiten 2 wiken nei operaasje en de Muenster of lange earm nei tomme cast waard hâlden yn plak foar 3 wiken. Dêrnei wurdt de koarte earm oant tomme cast brûkt oant de fraktuer genêzen. X-rays wurde nommen op 3-6 wiken yntervallen, en fraktuer genêzing wurdt befêstige troch CT. Dêrnei moatte aktive en passive fleksje- en útwreidingsaktiviteiten stadichoan begjinne, en de yntensiteit en frekwinsje fan oefening moatte stadichoan ferhege wurde.
Grutte komplikaasjes
De wichtichste komplikaasjes fan 'e knibbel binne ûnder oaren knibbelpine of nerveblessuere. Knie-pine barde benammen binnen 6 wiken nei operaasje, en gjin sintúchlike ferlies of pynlik neuroma troch saphenous nerve-ferwûning waard fûn. De wichtichste komplikaasjes fan 'e pols omfette refractaire bonken-nonunion, pine, mienskiplike stivens, swakke, progressive osteoarthritis fan' e radiale pols of intercarpale bonken, en it risiko fan periosteale heterotopyske ossifikaasje is ek rapportearre.
Fergees mediale femorale condyle vaskularisearre bonke grafting foar scaphoid nonunions mei proximale poal avaskulêre nekrose en karpale ynstoarten
Post tiid: maaie-28-2024
