Navikulêre malunion komt foar yn sawat 5-15% fan alle akute fraktueren fan it navikulêre bonke, mei navikulêre nekrose dy't foarkomt yn sawat 3%. Risikofaktoaren foar navikulêre malunion omfetsje miste of fertrage diagnoaze, proksimale tichtby de fraktuerline, ferskowing grutter as 1 mm, en fraktuer mei karpale ynstabiliteit. As it net behannele wurdt, wurdt navikulêre osteochondrale non-union faak assosjeare mei traumatyske artritis, ek wol bekend as navikulêre osteochondrale non-union mei ynstoartende artrose.
Bonketransplantaasje mei of sûnder in vaskularisearre flap kin brûkt wurde om navikulêre osteochondrale non-union te behanneljen. Foar pasjinten mei osteonekrose fan 'e proksimale poal fan it navikulêre bonke binne de resultaten fan bonketransplantaasje sûnder in vaskulêre tip lykwols net befredigjend, en is it bonkegenêzingssifer mar 40%-67%. Yn tsjinstelling kin it genêzingssifer fan bonketransplantaten mei vaskularisearre flappen sa heech wêze as 88%-91%. De wichtichste vaskularisearre bonkeflappen yn 'e klinyske praktyk omfetsje 1,2-ICSRA-tipped distale radiusflap, bonketransplantaasje + vaskulêre bundelimplantaat, palmêre radiusflap, frije iliacbonkeflap mei vaskularisearre tip, en mediale femorale kondylêre bonkeflap (MFC VBG), ensfh. De resultaten fan bonketransplantaasje mei vaskularisearre tip binne befredigjend. De frije MFC VBG is oantoand effektyf te wêzen yn 'e behanneling fan navikulêre fraktueren mei metakarpale ynstoarting, en de MFC VBG brûkt de artikulêre tûke fan 'e delgeande knibbelarterie as de wichtichste trofyske tûke. Yn ferliking mei oare flappen biedt de MFC VBG foldwaande strukturele stipe om de normale foarm fan it navikulêre bonke te herstellen, foaral by navikulêre fraktuer osteochondrose mei bûgde rêchdeformiteit (figuer 1). By de behanneling fan navikulêre osteochondrale osteonekrose mei progressive karpale ynstoarting, is rapportearre dat de 1,2-ICSRA-tipped distale radiusflap in bonkegenêzingsrate fan mar 40% hat, wylst de MFC VBG in bonkegenêzingsrate fan 100% hat.
Figuer 1. Fraktuer fan it naviculare bonke mei in "bûgde rêch" deformiteit, CT lit it fraktuerblok sjen tusken de naviculare bonken ûnder in hoeke fan sawat 90°.
Preoperative tarieding
Nei it fysyk ûndersyk fan 'e troffen pols moatte ôfbyldingsûndersiken útfierd wurde om de mjitte fan polsfal te beoardieljen. Gewoane röntgenfoto's binne nuttich om de lokaasje fan 'e fraktuer, de mjitte fan ferskowing, en de oanwêzigens fan resorpsje of sklerose fan it brutsen ein te befêstigjen. Posterior anterior ôfbyldings wurde brûkt om te beoardieljen op polsfal, dorsale ynstabiliteit fan 'e pols (DISI) mei in oanpaste polshichteferhâlding (hichte/breedte) fan ≤1.52 of in radiale lunate hoeke fan grutter as 15°. MRI of CT kinne helpe by it diagnostisearjen fan ferkearde útrjochting fan it naviculare bonke of osteonekrose. Laterale röntgenfoto's of oblique sagittale CT fan it naviculare bonke mei in naviculare hoeke >45° suggerearje ferkoarting fan it naviculare bonke, wat bekend is as "bûgde rêchdeformiteit". MRI T1, T2 leech sinjaal suggerearret nekrose fan it naviculare bonke, mar MRI hat gjin dúdlike betsjutting by it bepalen fan 'e genêzing fan' e fraktuer.
Yndikaasjes en kontraindikaasjes:
Navikulêre osteochondrale non-union mei bûgde rêchdeformiteit en DISI; MRI lit ischemyske nekrose fan it navikulêre bonke sjen, intraoperative losmeitsjen fan 'e tourniquet en observaasje fan 'e fraktuer, it brutsen ein fan it navikulêre bonke is noch wyt sklerotysk bonke; it mislearjen fan 'e earste wigbonketransplantaasje of ynterne skroeffiksaasje fereasket in grutte VGB strukturele bonketransplantaasje (> 1cm3). preoperative of intraoperative befiningen fan artrose fan it radiale karpale gewricht; as wichtige navikulêre malunion mei ynstoartende artrose is foarkommen, dan kin polsdenervaasje, navikulêre osteotomy, fjouwerhoekige fúzje, proksimale karpale osteotomy, totale karpale fúzje, ensfh., fereaske wêze; navikulêre malunion, proksimale nekrose, mar mei normale navikulêre bonkemorfology (bgl. net-ferpleatste navikulêre fraktuer mei minne bloedfoarsjenning nei de proksimale poal); ferkoarting fan navikulêre malunion sûnder osteonekrose. (1,2-ICSRA kin brûkt wurde as ferfanging foar in distale radiusflap).
Tapaste anatomy
De MFC VBG wurdt oanfierd troch in oantal lytse interossale trofoblastyske skippen (gemiddelde 30, 20-50), wêrby't de meast oerfloedige bloedfoarsjenning posterior ûnder de mediale femorale kondyle is (gemiddelde 6.4), folge troch anterior superior (gemiddelde 4.9) (Fig. 2). Dizze trofoblastyske skippen waarden benammen oanfierd troch de descending geniculate artery (DGA) en/of de superior medial geniculate artery (SMGA), in tûke fan 'e superficial femoral artery dy't ek oanlieding jout ta artikulêre, musculocutane en/of saphenous senuwtûken. De DGA ûntstie út 'e superficial femoral artery proximaal fan 'e mediale emininsje fan 'e mediale malleolus, of op in ôfstân fan 13,7 sm proximaal fan it artikulêre oerflak (10,5-17,5 sm), en de stabiliteit fan 'e fertakking wie 89% yn 'e kadavereksimplaren (Figuer 3). De DGA ûntstiet út 'e oerflakkige femorale arterie op 13,7 sm (10,5 sm-17,5 sm) proximaal fan 'e mediale malleolusfissuur of proximaal fan it artikulêre oerflak, mei in kadavereksimplaar dat 100% fertakkingsstabiliteit sjen lit en in diameter fan sawat 0,78 mm. Dêrom is of de DGA of de SMGA akseptabel, hoewol de earste geskikter is foar tibiae fanwegen de lingte en diameter fan it bloedfet.
Fig. 2. Fjouwer-kwadrantferdieling fan MFC-trofoblastfetten lâns de horizontale line tusken de semitendinosus en it mediale kollaterale ligament A, line fan 'e gruttere trochanter B, line fan 'e superieure poal fan 'e patella C, line fan 'e foarste meniskus D.
Figuer 3. MFC-vaskulêre anatomy: (A) Ekstraosseaze tûken en MFC-trofoblastyske vaskulêre anatomy, (B) Ofstân fan vaskulêre oarsprong fan 'e gewrichtsline
Sjirurgyske tagong
De pasjint wurdt ûnder algemiene anaesthesia yn 'e rêchlizzende posysje pleatst, mei de troffen ledemaat op 'e hânchirurgietafel. Yn 't algemien wurdt de donorbonkeflap nommen fan 'e ipsilaterale mediale femorale kondylus, sadat de pasjint nei de operaasje mei krukken bewege kin. De kontralaterale knibbel kin ek keazen wurde as der in skiednis is fan earder trauma of sjirurgy oan deselde kant fan 'e knibbel. De knibbel wurdt bûgd en de heup wurdt nei bûten draaid, en tourniquets wurde oanbrocht op sawol de boppeste as ûnderste ledematen. De sjirurgyske oanpak wie de útwreide Russe-oanpak, wêrby't de ynsnijing 8 sm proximaal fan 'e transversale karpaltunnel begjint en distaal útwreidet fan 'e radiale râne fan 'e radiale flexor carpi radialis-pees, en dan by de transversale karpaltunnel nei de basis fan 'e tomme foldt, einigjend op it nivo fan 'e gruttere trochanter. De peesskede fan 'e radiale longissimus-pees wurdt ynsnien en de pees wurdt ulnêr lutsen, en it navikulêre bonke wurdt bleatlein troch skerpe disseksje lâns de radiale lunate en radiale navikulêre kopligamenten, mei soarchfâldige skieding fan 'e perifeare sêfte weefsels fan it navikulêre bonke om fierdere bleatstelling fan it navikulêre bonke mooglik te meitsjen (Ofbylding 4). Befêstigje it gebiet fan non-union, de kwaliteit fan it artikulêre kraakbeen en de mjitte fan ischemy fan it navikulêre bonke. Nei it losmeitsjen fan 'e tourniquet, observearje de proksimale poal fan it navikulêre bonke op punktuele blieding om te bepalen oft der ischemyske nekrose is. As de navikulêre nekrose net assosjeare is mei radiale karpale of ynterkarpale artritis, kin MFC VGB brûkt wurde.
Figuer 4. Navikulêre sjirurgyske oanpak: (A) De ynsnijing begjint 8 sm proximaal fan 'e transversale karpaltunnel en útwreidet de radiale râne fan 'e radiale flexor carpi radialis-pees nei it distale diel fan 'e ynsnijing, dy't nei de basis fan 'e tomme by de transversale karpaltunnel bûgd is. (B) De peesskede fan 'e radiale longissimus-pees wurdt ynsnien en de pees wurdt ulnêr lutsen, en it navikulêre bonke wurdt bleatlein troch skerpe disseksje lâns de radiale lunate en radiale navikulêre kopligamenten. (C) Identifisearje it gebiet fan 'e navikulêre bonke-diskontinuïteit.
In ynsnijing fan 15-20 sm wurdt makke proximaal fan 'e knibbelline lâns de efterste grins fan 'e mediale femorale spier, en de spier wurdt nei foaren ynlutsen om de MFC-bloedfoarsjenning bleat te lizzen (Fig. 5). De MFC-bloedfoarsjenning wurdt oer it algemien levere troch de artikulêre tûken fan 'e DGA en de SMGA, meastentiids nimme se de gruttere gewrichtstûke fan 'e DGA en de oerienkommende begeliedende ader. De vaskulêre pedikel wurdt proximaal frijmakke, wêrby't soarch wurdt nommen om it periosteum en de trofoblastyske bloedfetten op it bonke oerflak te beskermjen.
Figuer 5. Sjirurgyske tagong ta de MFC: (A) In ynsnijing fan 15-20 sm wurdt proximaal makke lâns de efterste râne fan 'e mediale femorale spier fan 'e knibbelline. (B) De spier wurdt nei foaren weromlutsen om de bloedfoarsjenning fan 'e MFC frij te meitsjen.
Tarieding fan it naviculare bonke
De navikulêre DISI-deformiteit moat korrizjeare wurde en it gebiet fan it osteochondrale bonketransplantaat moat foar ymplantaasje taret wurde troch de pols ûnder fluoroskopie te bûgen om in normale radiale lunate hoeke te herstellen (Ofbylding 6). In Kirschner-pin fan 0,0625 foet (sawat 1,5 mm) wurdt perkutaan boarre fan dorsaal nei metakarpal om it radiale lunate gewricht te fixearjen, en de navikulêre malunion-gat wurdt bleatlein as de pols rjochte wurdt. De fraktuerromte waard skjinmakke fan sêft weefsel en fierder iepen stipe mei in platenspreider. In lytse heen-en-wer seage wurdt brûkt om it bonke plat te meitsjen en te soargjen dat de ymplantaatflap mear liket op in rjochthoekige struktuer dan op in wig, wat fereasket dat de navikulêre gat behannele wurdt mei in bredere gat oan 'e palmêre kant as oan' e dorsale kant. Nei it iepenjen fan 'e gat wurdt it defekt yn trije diminsjes metten om de omfang fan it bonketransplantaat te bepalen, dat meastal 10-12 mm lang is oan alle kanten fan it transplantaat.
Figuer 6. Korreksje fan 'e bûgde rêchdeformaasje fan it naviculare bonke, mei fluoroskopyske fleksje fan 'e pols om de normale radiaal-lunêre útrjochting te herstellen. In Kirschner-pin fan 0,0625 foet (sawat 1,5 mm) wurdt perkutaan boarre fan dorsaal nei metakarpaal om it radiale lunate gewricht te fiksearjen, wêrtroch't de naviculare malunion-gap bleatlein wurdt en de normale hichte fan it naviculare bonke werombrocht wurdt as de pols rjochte is, wêrby't de grutte fan 'e gat de grutte fan 'e flap dy't ûnderskept wurde moat foarsizze.
Osteotomy
It vaskularisearre gebiet fan 'e mediale femorale kondyle wurdt selektearre as it gebiet fan bonke-ekstraksje, en it gebiet fan bonke-ekstraksje wurdt genôch markearre. Wês foarsichtich om it mediale kollaterale ligament net te ferwûnjen. It periosteum wurdt ynsnien, en in rjochthoekige bonkeflap fan 'e passende grutte foar de winske flap wurdt mei in reciprozage snien, mei in twadde bonkeblok dat ûnder in hoeke fan 45° lâns ien kant snien is om de yntegriteit fan 'e flap te garandearjen (Fig. 7). 7). Soarch moat nommen wurde om it periosteum, it kortikale bonke en it spongieuze bonke fan 'e flap net te skieden. De tourniquet fan 'e ûnderste ledematen moat loslitten wurde om de bloedstream troch de flap te observearjen, en de fasskulêre pedikel moat proximaal teminsten 6 sm frijmakke wurde om in folgjende fasskulêre anastomose mooglik te meitsjen. As it nedich is, kin in lytse hoemannichte spongieuze bonke binnen de femorale kondyle trochgean. It femorale kondyleare defekt wurdt foldien mei in bonketransplantaatferfanger, en de ynsnijing wurdt drainearre en laach foar laach sluten.
Figuer 7. Ferwidering fan MFC-bonkeflap. (A) It osteotomygebiet dat genôch is om de navikulêre romte te foljen wurdt markearre, it periosteum wurdt ynsnien, en in rjochthoekige bonkeflap fan 'e juste grutte foar de winske flap wurdt mei in reciprozaag ôfsnien. (B) In twadde stik bonke wurdt lâns ien kant ûnder in hoeke fan 45° ôfsnien om de yntegriteit fan 'e flap te garandearjen.
Flap-ymplantaasje en fiksaasje
De bonkeflap wurdt yn 'e juste foarm knipt, wêrby't derfoar soarge wurdt dat de fasskulêre pedikel net geardrukt wurdt of it periosteum net stript. De flap wurdt foarsichtich ymplantearre yn it gebiet fan it navikulêre bonkedefekt, wêrby't perkusje foarkommen wurdt, en fêstmakke wurdt mei holle navikulêre skroeven. Der waard foar soarge dat de palmêre râne fan it ymplantearre bonkeblok gelyk wie mei de palmêre râne fan it navikulêre bonke of dat it wat yndrukt wie om botsing te foarkommen. Fluoroskopy waard útfierd om de morfology fan it navikulêre bonke, de krêftline en de posysje fan 'e skroef te befêstigjen. Anastomose de fasskulêre flaparterie oan 'e radiale arterie ein oan kant en de veneuze tip oan 'e begeliedende vene fan 'e radiale arterie ein oan ein (Ofbylding 8). De gewrichtskapsel wurdt reparearre, mar de fasskulêre pedikel wurdt mijd.
Figuer 8. Ymplantaasje, fiksaasje en fasskulêre anastomose fan 'e bonkeflap. De bonkeflap wurdt foarsichtich ymplantearre yn it gebiet fan it navikulêre bonkedefekt en fêstmakke mei holle navikulêre skroeven of Kirschner-pinnen. Der wurdt foar soarge dat de metakarpale râne fan it ymplantearre bonkeblok gelyk is mei de metakarpale râne fan it navikulêre bonke of licht yndrukt is om botsing te foarkommen. De anastomose fan 'e fasskulêre flaparterie oan 'e radiale arterie waard ein oan ein útfierd, en de venetip oan 'e begeliedende vene fan 'e radiale arterie waard ein oan ein útfierd.
Postoperative revalidaasje
Orale aspirine 325 mg deis (foar 1 moanne), postoperative gewichtsdraging fan 'e troffen ledemaat is tastien, knibbelremmen kin it ûngemak fan 'e pasjint ferminderje, ôfhinklik fan it fermogen fan 'e pasjint om op it juste momint te bewegen. Kontralaterale stipe fan in inkele kruk kin pine ferminderje, mar lange-termyn stipe fan krukken is net nedich. De hechtingen waarden 2 wiken nei de operaasje fuorthelle en it Münster- of lange earm-tot-tûmme-gips waard 3 wiken op syn plak hâlden. Dêrnei wurdt it koarte earm-tot-tûmme-gips brûkt oant de fraktuer genêst. Röntgenfoto's wurde makke mei yntervallen fan 3-6 wiken, en de fraktuergenêzing wurdt befêstige troch CT. Dêrnei moatte stadichoan mei aktive en passive fleksje- en útwreidingsaktiviteiten begûn wurde, en de yntensiteit en frekwinsje fan oefening moatte stadichoan ferhege wurde.
Grutte komplikaasjes
De wichtichste komplikaasjes fan 'e knibbel omfetsje knibbelpine of senuwferwûning. Knibbelpine kaam benammen foar binnen 6 wiken nei de operaasje, en der waard gjin gefoelsferlies of pynlik neuroom fûn fanwege saphena-nervferwûning. De wichtichste polskomplikaasjes omfette refraktêre bonke-non-union, pine, gewrichtsstivens, swakte, progressive artrose fan 'e radiale pols of ynterkarpale bonken, en it risiko fan periosteale heterotope ossifikaasje is ek rapportearre.
Fergese mediale femorale kondyle vaskulêre bonketransplantaasje foar scaphoid nonunions mei proksimale poal avaskulêre nekrose en karpale collapse
Pleatsingstiid: 28 maaie 2024
