Ynfeksje is ien fan 'e earnstichste komplikaasjes nei in keunstmjittige gewrichtsferfanging, dy't net allinich meardere sjirurgyske klappen bringt by pasjinten, mar ek enoarme medyske middels ferbrûkt. Yn 'e ôfrûne 10 jier is it ynfeksjetaryf nei in keunstmjittige gewrichtsferfanging flink ôfnommen, mar de hjoeddeiske groeisnelheid fan pasjinten dy't in keunstmjittige gewrichtsferfanging ûndergeane is folle heger as de ôfname fan it ynfeksjetaryf, dus it probleem fan postoperative ynfeksje moat net negearre wurde.
I. Oarsaken fan morbiditeit
Post-keunstmjittige gewrichtsferfangende ynfeksjes moatte beskôge wurde as yn it sikehûs opdiene ynfeksjes mei medisynresistinte feroarsaakjende organismen. De meast foarkommende is stafylokokken, goed foar 70% oant 80%, gram-negative bacillen, anaerobes en net-A-groep streptokokken komme ek faak foar.
II Patogenese
Ynfeksjes wurde ferdield yn twa kategoryen: ien is iere ynfeksje en de oare is lette ynfeksje of in lette ynfeksje neamd. Iere ynfeksjes wurde feroarsake troch direkte yngong fan baktearjes yn it gewricht tidens operaasje en binne meastentiids Staphylococcus epidermidis. Lette ynfeksjes wurde feroarsake troch oerdracht troch bloed en binne meastentiids Staphylococcus aureus. Gewrichten dy't operearre binne, hawwe in gruttere kâns om ynfektearre te wurden. Bygelyks, d'r is in ynfeksjesifer fan 10% yn gefallen fan revisje nei keunstmjittige gewrichtsferfanging, en it ynfeksjesifer is ek heger by minsken dy't in gewrichtsferfanging hawwe ûndergien foar reumatoïde artritis.
De measte ynfeksjes komme foar binnen in pear moannen nei de operaasje, de ierste kinne ferskine yn 'e earste twa wiken nei de operaasje, mar ek noch in pear jier foar it ûntstean fan 'e iere wichtichste manifestaasjes fan akute gewrichtswelling, pine en koarts, moatte koartssymptomen ûnderskieden wurde fan oare komplikaasjes, lykas postoperative longûntstekking, urinektrochynfeksjes ensafuorthinne.
Yn gefal fan in iere ynfeksje herstelt de lichemstemperatuer net allinich net, mar nimt ta trije dagen nei de operaasje. Gewrichtspine nimt net allinich net stadichoan ôf, mar fergruttet stadichoan, en der is kloppende pine yn rêst. Der is abnormale sijpeling of sekresje út 'e ynsnijing. Dit moat soarchfâldich ûndersocht wurde, en de koarts moat net maklik taskreaun wurde oan postoperative ynfeksjes yn oare dielen fan it lichem, lykas de longen of urinewegen. It is ek wichtich om ynsnijingssijpeling net gewoan ôf te dwaan as de gewoane mienskiplike sijpeling lykas fetfervloeiing. It is ek wichtich om te identifisearjen oft de ynfeksje leit yn oerflakkige weefsels of djip om 'e prothese hinne.
By pasjinten mei avansearre ynfeksjes, wêrfan de measten it sikehûs ferlitten hawwe, kinne gewrichtswelling, pine en koarts net slim wêze. De helte fan 'e pasjinten kin gjin koarts hawwe. Staphylococcus epidermidis kin in pineleaze ynfeksje feroarsaakje mei in ferhege oantal wite bloedsellen by mar 10% fan 'e pasjinten. Ferhege bloedsedimintaasje komt faker foar, mar is wer net spesifyk. Pine wurdt soms ferkeard diagnostisearre as protese-losmeitsjen, wêrby't de lêste pine is dy't ferbûn is mei beweging dy't troch rêst ferljochte wurde moat, en ûntstekkingspine dy't net troch rêst ferljochte wurdt. It is lykwols suggerearre dat de wichtichste oarsaak fan protese-losmeitsjen in fertrage groanyske ynfeksje is.
III. Diagnoaze
1. Hematologysk ûndersyk:
Omfettet benammen it oantal wite bloedsellen plus klassifikaasje, interleukin 6 (IL-6), C-reaktyf proteïne (CRP) en erytrocytsedimintaasjesnelheid (ESR). De foardielen fan hematologysk ûndersyk binne ienfâldich en maklik út te fieren, en de resultaten kinne fluch krigen wurde; ESR en CRP hawwe in lege spesifisiteit; IL-6 is fan grutte wearde by it bepalen fan 'e periprostetyske ynfeksje yn 'e iere postoperative perioade.
2. Ofbyldingsûndersyk:
Röntgenfilm: noch gefoelich noch spesifyk foar de diagnoaze fan ynfeksje.
Röntgenfilm fan knibbelferfangende ynfeksje
Artrografy: de wichtichste represintative prestaasje yn 'e diagnoaze fan ynfeksje is de útstream fan synoviale floeistof en abses.
CT: fisualisaasje fan gewrichtseffusje, sinustrakten, abcessen yn sêft weefsel, bonkeeroazje, periprostetyske boneresorpsje.
MRI: tige gefoelich foar de iere opspoaring fan gewrichtsfloeistof en abscessen, net breed brûkt yn 'e diagnoaze fan periprostetyske ynfeksjes.
Ultrasound: floeistofophoping.
3. Nukleêre medisinen
In Technetium-99-bonkescan hat in gefoelichheid fan 33% en in spesifisiteit fan 86% foar de diagnoaze fan periprostetyske ynfeksjes nei artroplasty, en in indium-111-labelde leukocytescan is weardefoller foar de diagnoaze fan periprostetyske ynfeksjes, mei in gefoelichheid fan 77% en in spesifisiteit fan 86%. As de twa scans tegearre brûkt wurde foar it ûndersyk fan periprostetyske ynfeksjes nei artroplasty, kin in hegere gefoelichheid, spesifisiteit en krektens berikt wurde. Dizze test is noch altyd de gouden standert yn nukleêre medisinen foar de diagnoaze fan periprostetyske ynfeksjes. Fluorodeoxyglucose-positronemisjetomografy (FDG-PET). It detektearret ûntstekkingssellen mei ferhege glukoseopname yn it ynfekteare gebiet.
4. Molekulêre biologytechniken
PCR: hege gefoelichheid, falske positiven
Genchiptechnology: ûndersyksfaze.
5. Artrocentese:
Cytologysk ûndersyk fan gewrichtsfloeistof, baktearjekultuer en medisyngefoelichheidstest.
Dizze metoade is ienfâldich, rap en krekt
By heupinfeksjes is in leukocytentelling yn 'e gewrichtsfloeistof > 3.000/ml yn kombinaasje mei ferhege ESR en CRP it bêste kritearium foar de oanwêzigens fan in periprostetyske ynfeksje.
6. Intraoperative rappe beferzen seksje histopatology
In rappe intraoperative beferzen seksje fan periprostetysk weefsel is de meast brûkte intraoperative metoade foar histopatologysk ûndersyk. De diagnostykkritearia fan Feldman, d.w.s. grutter as of gelyk oan 5 neutrofilen per hege fergrutting (400x) yn teminsten 5 aparte mikroskopyske fjilden, wurde faak tapast op beferzen seksjes. It is oantoand dat de gefoelichheid en spesifisiteit fan dizze metoade mear as 80% en 90% sille wêze, respektivelik. Dizze metoade is op it stuit de gouden standert foar intraoperative diagnoaze.
7. Bakteriële kultuer fan patologysk weefsel
Bakteriële kultuer fan periprostetyske weefsels hat hege spesifisiteit foar it diagnostisearjen fan ynfeksje en wurdt beskôge as de gouden standert foar it diagnostisearjen fan periprostetyske ynfeksjes, en it kin ek brûkt wurde foar in test foar medisyngefoelichheid.
IV. Differinsjaal diagnoazes
Pynleaze ynfeksjes fan prostetyske gewrichten feroarsake troch Staphylococcus epidermidis binne dreger te ûnderskieden fan loslitten fan 'e prostese. It moat befestige wurde troch röntgenfoto's en oare testen.
V. Behanneling
1. Ienfâldige konservative behanneling mei antibiotika
Tsakaysma en se,gawa klassifisearren post-artroplastyske ynfeksjes yn fjouwer typen, type I asymptomatysk type, de pasjint wurdt allinich yn 'e revisjeoperaasje weefselkultuer fûn mei baktearjele groei, en teminsten twa eksimplaren kultivearre mei deselde baktearjes; type II is in iere ynfeksje, dy't binnen ien moanne nei de operaasje foarkomt; type IIl is in fertrage groanyske ynfeksje; en type IV is in akute hematogene ynfeksje. It prinsipe fan antibiotikabehanneling is gefoelich, foldwaande hoemannichte en tiid. En preoperatyf gewrichtsholtepunksje en intraoperative weefselkultuer binne fan grut belang foar de juste seleksje fan antibiotika. As de baktearjekultuer posityf is foar type I-ynfeksje, kin ienfâldige tapassing fan gefoelige antibiotika foar 6 wiken goede resultaten berikke.
2. Prothesebehâld, debridement en drainage, buisirrigaasjechirurgy
It útgongspunt fan it oannimmen fan it útgongspunt fan behanneling mei traumabehâldende prothese is dat de prothese stabyl en akute ynfeksje is. It ynfektearjende organisme is skjin, de baktearjele virulinsje is leech en gefoelige antibiotika binne beskikber, en de liner of spacer kin ferfongen wurde tidens debridement. Yn 'e literatuer binne genêzingssifers rapportearre fan mar 6% mei allinich antibiotika en 27% mei antibiotika plus debridement en prothesebehâld.
It is geskikt foar ynfeksje yn in ier stadium of in akute hematogene ynfeksje mei goede prothesebefestiging; it is ek dúdlik dat de ynfeksje in baktearjele ynfeksje mei lege virulinsje is dy't gefoelich is foar antimikrobiële terapy. De oanpak bestiet út yngeande debridement, antimikrobiële spoeling en drainage (doer 6 wiken), en postoperative systemyske intraveneuze antimikrobiële middels (doer 6 wiken oant 6 moannen). Neidielen: hege mislearringsrate (oant 45%), lange behannelingperioade.
3. Ien-faze revisjeoperaasje
It hat de foardielen fan minder trauma, koarter sikehûsferbliuw, legere medyske kosten, minder littekens yn 'e wûne en stivens fan 'e gewrichten, wat geunstich is foar it herstel fan 'e gewrichtsfunksje nei in operaasje. Dizze metoade is benammen geskikt foar de behanneling fan iere ynfeksje en akute hematogene ynfeksje.
Ien-stapsferfanging, d.w.s. de ien-stapsmetoade, is beheind ta ynfeksjes mei lege toksysiteit, yngeande debridement, antibiotika-bonkesement, en de beskikberens fan gefoelige antibiotika. Op basis fan 'e resultaten fan intraoperative weefselbeferzen seksje, as d'r minder as 5 leukocyten/hege fergruttingsfjild binne. Dit is suggestyf foar in ynfeksje mei lege toksysiteit. Nei yngeande debridement waard in ien-staps artroplasty útfierd en wie d'r gjin weromkommen fan ynfeksje postoperatyf.
Nei yngeande debridemint wurdt de prothese fuortendaliks ferfongen sûnder dat in iepen proseduere nedich is. It hat de foardielen fan lyts trauma, koarte behannelingperioade en lege kosten, mar it weromkommenspersintaazje fan postoperative ynfeksje is heger, dat is sawat 23% ~ 73% neffens de statistiken. Ien-faze protheseferfanging is benammen geskikt foar âldere pasjinten, sûnder ien fan 'e folgjende te kombinearjen: (1) skiednis fan meardere operaasjes oan it ferfangende gewricht; (2) sinuskanaalfoarming; (3) slimme ynfeksje (bygelyks septyske), ischemy en littekens fan 'e omlizzende weefsels; (4) ûnfolsleine debridemint fan trauma mei diels semint oerbleaun; (5) röntgenfoto dy't suggerearret osteomyelitis; (6) bonkedefekten dy't bonketransplantaasje fereaskje; (7) mingde ynfeksjes of heul virulinte baktearjes (bygelyks Streptococcus D, Gram-negative baktearjes); (8) bonkeferlies dat bonketransplantaasje fereaskje; (9) bonkeferlies dat bonketransplantaasje fereaskje; en (10) bonketransplantaasjes dy't bonketransplantaasje fereaskje. Streptococcus D, Gram-negative baktearjes, benammen Pseudomonas, ensfh.), of skimmelinfeksje, mykobakteriële ynfeksje; (8) Bakteriële kultuer is net dúdlik.
4. Revisjeoperaasje yn 'e twadde faze
It is de ôfrûne 20 jier troch sjirurgen foarkar krigen fanwegen syn brede skala oan yndikaasjes (foldwaande bonkemassa, rike periartikulêre sêfte weefsels) en it hege taryf fan útroeging fan ynfeksje.
Spacers, antibiotikadragers, antibiotika
Nettsjinsteande de brûkte spacertechnyk, is semintearre fiksaasje mei antibiotika needsaaklik om de konsintraasje fan antibiotika yn it gewricht te ferheegjen en de genêzingsrate fan ynfeksje te ferheegjen. Faak brûkte antibiotika binne tobramycine, gentamicine en vancomycine.
De ynternasjonale ortopedyske mienskip hat de meast effektive behanneling foar djippe ynfeksje nei artroplasty erkend. De oanpak bestiet út yngeande debridement, it fuortheljen fan 'e prothese en it frjemde lichem, it pleatsen fan in gewrichtsspacer, trochgeand gebrûk fan intraveneus gefoelige antimikrobiële medisinen foar teminsten 6 wiken, en úteinlik, nei effektive kontrôle fan 'e ynfeksje, reimplantaasje fan 'e prothese.
Foardielen:
Genôch tiid om de baktearjesoarten en gefoelige antimikrobiële aginten te identifisearjen, dy't effektyf brûkt wurde kinne foar revisjeoperaasje.
De kombinaasje fan oare systemyske ynfeksjepunten kin op 'e tiid behannele wurde.
Der binne twa mooglikheden foar debridement om nekrotysk weefsel en frjemde lichems yngeander te ferwiderjen, wat de taryf fan weromkommen fan postoperative ynfeksjes signifikant ferminderet.
Neidielen:
Opnij anaesthesia en sjirurgy ferheegje it risiko.
Langere behannelingperioade en hegere medyske kosten.
Postoperatyf funksjoneel herstel is min en stadich.
Artroplasty: Geskikt foar oanhâldende ynfeksjes dy't net reagearje op behanneling, of foar grutte bonkedefekten; de tastân fan 'e pasjint beheint it mislearjen fan reoperaasje en rekonstruksje. Resterende postoperative pine, de needsaak foar langdurich gebrûk fan beugels om mobiliteit te befoarderjen, minne gewrichtsstabiliteit, ferkoarting fan 'e ledematen, funksjonele ynfloed, it tapassingsgebiet is beheind.
Artroplasty: de tradisjonele behanneling foar postoperative ynfeksjes, mei goede postoperative stabiliteit en pineferlichting. Neidielen omfetsje ferkoarting fan 'e ledemaat, gongproblemen en ferlies fan gewrichtsmobiliteit.
Amputaasje: It is it lêste rêdingsmiddel foar de behanneling fan djippe ynfeksjes nei in operaasje. Geskikt foar: (1) ûnherstelber slim bonkeferlies, defekten yn sêft weefsel; (2) sterke baktearjele virulinsje, mingde ynfeksjes, antimikrobiële behanneling is ineffektyf, wat resulteart yn systemyske toksisiteit, libbensgefaarlik; (3) hat in skiednis fan meardere mislearrings fan revisjeoperaasjes by pasjinten mei chronike ynfeksjes.
VI. Previnsje
1. Preoperative faktoaren:
Optimalisearje de preoperatieve tastân fan 'e pasjint en alle besteande ynfeksjes moatte preoperatyf genêzen wurde. De meast foarkommende bloedfergiftiging binne dy fan 'e hûd, urinektroch en luchtwegen. By heup- of knibbelartroplasty moat de hûd fan 'e ûnderste ledematen yntakt bliuwe. Asymptomatyske bakteriurie, dy't gewoan is by âldere pasjinten, hoecht net preoperatyf behannele te wurden; as symptomen ienris foarkomme, moatte se direkt behannele wurde. Pasjinten mei tonsillitis, ynfeksjes fan 'e boppeste luchtwegen en tinea pedis moatte lokale ynfeksjepunten eliminearre hawwe. Gruttere toskedokteroperaasjes binne in potinsjele boarne fan bloedstreamynfeksje, en hoewol foarkommen, wurdt it oanrikkemandearre dat sokke prosedueres foar artroplasty útfierd wurde as toskedokteroperaasjes nedich binne. Pasjinten mei minne algemiene omstannichheden lykas bloedarmoede, hypoproteinemia, kombineare diabetes en groanyske urinektrochynfeksjes moatte agressyf en betiid behannele wurde foar de primêre sykte om de systemyske tastân te ferbetterjen.
2. Yntraoperative behear:
(1) Folslein aseptyske techniken en ark moatte ek brûkt wurde yn 'e routine terapeutyske oanpak fan artroplasty.
(2) Preoperatyf sikehûsopname moat minimalisearre wurde om it risiko te ferminderjen dat de hûd fan 'e pasjint kolonisearret mei yn it sikehûs opdiene baktearjestammen, en routinebehanneling moat op 'e dei fan' e operaasje útfierd wurde.
(3) It preoperatyf gebiet moat goed taret wurde foar hûdtarieding.
(4) Sjirurgyske jassen, maskers, hoeden en laminêre streamoperaasjekeamers binne effektyf yn it ferminderjen fan baktearjes yn 'e loft yn 'e operaasjekeamer. It dragen fan dûbele wanten kin it risiko op hânkontakt tusken sjirurch en pasjint ferminderje en kin oanrikkemandearre wurde.
(5) It is klinysk bewiisd dat it gebrûk fan mear beheinde, benammen skarnierprothesen in heger risiko op ynfeksje hat as net-beheinende totale knibbelartroplasty fanwegen abrasyf metaalôffal dat de fagocytose-aktiviteit ferminderet, en dêrom moat wurde foarkommen by it selektearjen fan in prothese.
(6) Ferbetterje de sjirurgyske technyk fan 'e operator en koarter de doer fan 'e operaasje (<2,5 oeren as mooglik). It koarter meitsjen fan 'e sjirurgyske doer kin de tiid fan bleatstelling oan loft ferminderje, wat op syn beurt de tiid fan gebrûk fan 'e tourniquet ferminderje kin. Foarkom rûge operaasjes tidens de operaasje, de wûne kin werhelle wurde irrigearre (in pulsearre irrigaasjepistoal is it bêste), en jodiumdampûnderdompeling kin wurde nommen foar ynsnijdingen dy't fertocht wurde fan fersmoarging.
3. Postoperative faktoaren:
(1) Sjirurgyske slagen feroarsaakje ynsulineresistinsje, wat kin liede ta hyperglykemie, in ferskynsel dat ferskate wiken nei de operaasje oanhâlde kin en de pasjint predisponearje kin foar komplikaasjes yn ferbân mei de wûne, en dat boppedat ek foarkomt by net-diabetika. Dêrom is klinyske kontrôle fan bloedglukose nei de operaasje like wichtich.
(2) Djippe ientrombose fergruttet it risiko op hematoom en dêrtroch ûntstiene problemen mei de wûne. In gefal-kontrôle-stúdzje fûn dat postoperative tapassing fan leechmolekulêre heparine om djippe ientrombose te foarkommen foardielich wie by it ferminderjen fan de kâns op ynfeksje.
(3) Sletten drainage is in potinsjele yngongspoarte foar ynfeksje, mar de relaasje dêrfan mei wûneinfeksjesifers is net spesifyk bestudearre. Foarriedige resultaten suggerearje dat intra-artikulêre katheters dy't brûkt wurde as postoperative administraasje fan pijnstillers ek gefoelich kinne wêze foar wûneinfeksje.
4. Antibiotikaprofylakse:
Op it stuit ferminderet routine klinyske tapassing fan profylaktyske doses antibiotika dy't systemysk intraveneus foar en nei de operaasje wurde administrearre it risiko op postoperative ynfeksje. Cefalosporinen wurde meast klinysk brûkt as it antibiotika fan kar, en d'r is in U-foarmige kromme-relaasje tusken de timing fan antibiotikagebrûk en it taryf fan ynfeksjes op 'e sjirurgyske side, mei in heger risiko op ynfeksje sawol foar as nei it optimale tiidsbestek foar antibiotikagebrûk. In resinte grutte stúdzje fûn dat antibiotika dy't binnen 30 oant 60 minuten foar de ynsnijing brûkt waarden, it leechste ynfeksjetaryf hiene. Yn tsjinstelling, in oare grutte stúdzje fan totale heupartroplasty liet it leechste ynfeksjetaryf sjen mei antibiotika dy't binnen de earste 30 minuten fan 'e ynsnijing waarden administrearre. Dêrom wurdt de tiid fan administraasje oer it algemien beskôge as 30 minuten foar de operaasje, mei de bêste resultaten tidens de ynduksje fan anaesthesia. In oare profylaktyske doasis antibiotika wurdt nei de operaasje jûn. Yn Jeropa en de Feriene Steaten wurde antibiotika meast brûkt oant de tredde postoperative dei, mar yn Sina wurdt rapportearre dat se meastentiids 1 oant 2 wiken kontinu brûkt wurde. De algemiene konsensus is lykwols dat langduorjend gebrûk fan krêftige breedspektrumantibiotika foarkommen wurde moat, útsein as der spesjale omstannichheden binne, en as langduorjend gebrûk fan antibiotika needsaaklik is, is it oan te rieden om antifungele medisinen te brûken yn kombinaasje mei antibiotika om skimmelinfeksjes te foarkommen. Fankomycine is effektyf bliken te wêzen by pasjinten mei in heech risiko dy't metisilline-resistinte Staphylococcus aureus drage. Hegere doses antibiotika moatte brûkt wurde foar langere operaasjes, ynklusyf bilaterale operaasjes, foaral as de healweardetiid fan it antibiotika koart is.
5. Gebrûk fan antibiotika yn kombinaasje mei bonksement:
Antibiotika-ynfusearre semint waard ek foar it earst brûkt by artroplasty yn Noarwegen, dêr't yn earste ynstânsje in stúdzje fan it Noarske Artroplasty Registry oantoande dat it gebrûk fan in kombinaasje fan antibiotika IV en semint (kombineare antibiotikaprothese) ynfúzje it taryf fan djippe ynfeksje effektiver fermindere as beide metoaden allinich. Dizze fynst waard befêstige yn in searje grutte stúdzjes yn 'e folgjende 16 jier. In Finske stúdzje en de Australyske Orthopedyske Feriening yn 2009 kamen ta ferlykbere konklúzjes oer de rol fan antibiotika-ynfusearre semint by earste en revisje knibbelartroplasty. It is ek oantoand dat de biomechanyske eigenskippen fan bonksement net beynfloede wurde as antibiotikapoeier tafoege wurdt yn doses dy't net mear as 2 g per 40 g bonksement binne. Net alle antibiotika kinne lykwols tafoege wurde oan bonksement. Antibiotika dy't tafoege wurde kinne oan bonksement moatte oan de folgjende betingsten foldwaan: feiligens, termyske stabiliteit, hypoallergeniteit, goede wetterige oplosberens, breed antimikrobieel spektrum en poeiermateriaal. Op it stuit wurde vancomycine en gentamicine faker brûkt yn 'e klinyske praktyk. Der waard tocht dat it ynjeksjearjen fan antibiotika yn semint it risiko op allergyske reaksjes, it ûntstean fan resistente stammen en aseptysk loskommen fan 'e prothese soe ferheegje, mar oant no ta is der gjin bewiis om dizze soargen te stypjen.
VII. Gearfetting
It stellen fan in rappe en krekte diagnoaze troch skiednis, fysyk ûndersyk en oanfoljende testen is in betingst foar in suksesfolle behanneling fan gewrichtsynfeksjes. It útroegjen fan 'e ynfeksje en it herstel fan in pinefrije, goed funksjonearjende keunstmjittige gewricht is it basisprinsipe yn 'e behanneling fan gewrichtsynfeksjes. Hoewol antibiotika-behanneling fan gewrichtsynfeksje ienfâldich en goedkeap is, fereasket it útroegjen fan gewrichtsynfeksje meast in kombinaasje fan sjirurgyske metoaden. De kaai by it kiezen fan sjirurgyske behanneling is it beskôgjen fan it probleem fan it fuortheljen fan 'e prothese, wat it kearnaspekt is fan it omgean mei gewrichtsynfeksjes. Op it stuit is de kombineare tapassing fan antibiotika, debridement en artroplasty in wiidweidige behanneling wurden foar de measte komplekse gewrichtsynfeksjes. It moat lykwols noch ferbettere en perfeksjonearre wurde.
Pleatsingstiid: 6 maaie 2024
