Ynfeksje is ien fan 'e meast serieuze komplikaasjes nei keunstmjittige gewrichtsferfanging, dy't net allinich meardere sjirurgyske klappen foar pasjinten bringt, mar ek enoarme medyske boarnen ferbrûkt. Yn 'e ôfrûne 10 jier is de ynfeksjetaryf nei ferfanging fan keunstmjittige gewrichten signifikant ôfnommen, mar it hjoeddeistige groeitempo fan pasjinten dy't keunstmjittige gewrichtsferfanging ûndergeane hat it taryf fan fermindering fan ynfeksjefrekwinsje fier boppe de taryf fan fermindering fan ynfeksje, dus it probleem fan postoperative ynfeksje moat net negeare wurde.
I. Orsaken fan morbiditeit
Post-keunstmjittige gewrichtsferfanging-ynfeksjes moatte wurde beskôge as sikehûs-ferwurven ynfeksjes mei drug-resistant causative organismen. De meast foarkommende is staphylococcus, goed foar 70% oant 80%, gram-negative bacilli, anaerobe en non-A-groep streptokokken binne ek gewoan.
II Pathogenesis
Ynfeksjes wurde ferdield yn twa kategoryen: de iene is betide ynfeksje en de oare is lette ynfeksje of neamd lette ynfeksje. Iere ynfeksjes wurde feroarsake troch direkte yngong fan baktearjes yn 'e gewrichten tidens operaasje en binne gewoanlik Staphylococcus epidermidis. Letter-ynfeksjes wurde feroarsake troch bloed-borne oerdracht en binne meastentiids Staphylococcus aureus. Gewrichten dy't operearre binne binne mear kâns om ynfekteare te wurden. Bygelyks is d'r in 10% ynfeksjesifers yn gefallen fan revyzje nei keunstmjittige mienskiplike ferfanging, en de ynfeksjetaryf is ek heger yn minsken dy't mienskiplike ferfanging hawwe foar rheumatoide arthritis.
De measte ynfeksjes komme binnen in pear moannen nei de operaasje foar, de betiidste kin ferskine yn de earste twa wiken nei de operaasje, mar ek sa let as in pear jier foar it ûntstean fan de iere wichtichste manifestaasjes fan akute gewrichtsswelling, pine en koarts , koartssymptomen moatte differinsjearre wurde fan oare komplikaasjes, lykas postoperative pneumony, urinektroch-ynfeksjes ensfh.
Yn it gefal fan betide ynfeksje wurdt de lichemstemperatuer net allinich net hersteld, mar komt ek trije dagen nei operaasje. Gewrichtspine net allinnich net stadichoan ferminderje, mar stadichoan fergrutsje, en der is klopjende pine yn rêst. Der is abnormale oozing of sekretion fan 'e yncision. Dit moat soarchfâldich ûndersocht wurde, en de koarts moat net maklik wurde taskreaun oan postoperative ynfeksjes yn oare dielen fan it lichem, lykas de longen of urinektroch. It is ek wichtich om incisionale oozing net gewoan te ûntslaan as de gewoane gewoane oozing lykas fet liquefaction. It is ek wichtich om te identifisearjen oft de ynfeksje leit yn oerflakke weefsels of djip om 'e prothese.
Yn pasjinten mei avansearre ynfeksjes, wêrfan de measten it sikehûs ferlitten hawwe, kinne mienskiplike swelling, pine en koarts net slim wêze. De helte fan 'e pasjinten kin gjin koarts hawwe. Staphylococcus epidermidis kin in pynleaze ynfeksje feroarsaakje mei in ferhege oantal wite bloedsellen yn mar 10% fan pasjinten. Ferhege bloedsedimintaasje is faker, mar wer net spesifyk. Pine wurdt soms ferkeard diagnostearre as prosthetic loosening, de lêste is pine ferbûn mei beweging dy't moatte wurde ferljochte troch rêst, en inflammatoire pine dy't net ferljochte wurdt troch rêst. It is lykwols suggerearre dat de wichtichste oarsaak fan losmeitsjen fan protheses is fertrage chronike ynfeksje.
III. Diagnoaze
1. Hematologysk ûndersyk:
Benammen omfetsje wite bloedsellen plus klassifikaasje, interleukin 6 (IL-6), C-reaktyf proteïne (CRP) en erytrocyte sedimintaasjerate (ESR). De foardielen fan hematologysk ûndersyk binne ienfâldich en maklik út te fieren, en de resultaten kinne fluch wurde krigen; ESR en CRP hawwe lege spesifisiteit; IL-6 is fan grutte wearde by it bepalen fan de periprostetyske ynfeksje yn 'e iere postoperative perioade.
2. Imaging ûndersyk:
Röntgenfilm: net gefoelich noch spesifyk foar de diagnoaze fan ynfeksje.
X-ray film fan knibbel ferfanging ynfeksje
Arthrography: de wichtichste represintative prestaasjes yn de diagnoaze fan ynfeksje is de útstream fan synovial floeistof en abses.
CT: fisualisaasje fan joint effusion, sinus traktaat, sêft weefsel abses, bonke eroazje, periprothetic bonke resorption.
MRI: heul gefoelich foar de iere opspoaring fan gewrichtsfloeistof en abses, net in soad brûkt yn 'e diagnoaze fan periprostetyske ynfeksjes.
Ultraschall: floeistof accumulation.
3. Nukleêre medisinen
Technetium-99 bone scan hat in gefoelichheid fan 33% en in spesifisiteit fan 86% foar de diagnoaze fan periprosthetic ynfeksjes nei arthroplasty, en indium-111 bestimpele leukocyte scan is mear weardefol foar de diagnoaze fan periprothetic ynfeksjes, mei in gefoelichheid fan 77% en in spesifisiteit fan 86%. As de twa scans tegearre wurde brûkt foar it ûndersyk fan periprostetyske ynfeksjes nei arthroplasty, kin in hegere gefoelichheid, spesifisiteit en krektens wurde berikt. Dizze test is noch altyd de gouden standert yn nukleêre medisinen foar de diagnoaze fan periprostetyske ynfeksjes. Fluorodeoxyglucose-positron emission tomography (FDG-PET). It detektearret inflammatoare sellen mei ferhege glukoaze-opname yn it ynfekteare gebiet.
4. Molekulêre biology techniken
PCR: hege gefoelichheid, falske positives
Gene chip technology: ûndersyk stadium.
5. Arthrocentesis:
Cytologysk ûndersyk fan mienskiplike floeistof, baktearjele kultuer en test foar drugssensitiviteit.
Dizze metoade is ienfâldich, fluch en akkuraat
By heupynfeksjes is in mienskiplike floeistof-leukocyte-telling > 3.000 / ml yn kombinaasje mei ferhege ESR en CRP it bêste kritearium foar de oanwêzigens fan periprostetyske ynfeksje.
6. Yntraoperative rappe beferzen seksje histopatology
Rapid intraoperative beferzen seksje fan periprosthetic weefsel is de meast brûkte intraoperative metoade foar histopathological ûndersyk. Feldman's diagnostyske kritearia, dws grutter as of gelyk oan 5 neutrophilen per hege fergrutting (400x) yn op syn minst 5 aparte mikroskopyske fjilden, wurde faak tapast op beferzen seksjes. It is oantoand dat de gefoelichheid en spesifisiteit fan dizze metoade sil mear as 80% en 90%, respektivelik. Dizze metoade is op it stuit de gouden standert foar intraoperative diagnoaze.
7. Bakteriële kultuer fan patologysk weefsel
Bakteriële kultuer fan periprostetyske weefsels hat hege spesifisiteit foar diagnoaze fan ynfeksje en is beskôge as de gouden standert foar diagnoaze fan periprostetyske ynfeksjes, en it kin ek brûkt wurde foar test foar drugsgefoelichheid.
IV. Differinsjaal diagnoazes
Painless prosthetic joint ynfeksjes feroarsake troch Staphylococcus epidermidis binne dreger te ûnderskieden fan prosthetic loosening. It moat wurde befêstige troch X-rays en oare tests.
V. Behanneling
1. Simple antibiotika konservative behanneling
Tsakaysma en se,gawa klassifisearre post arthroplasty ynfeksjes yn fjouwer soarten, type I asymptomatic type, de pasjint is allinnich yn de revyzje sjirurgy weefsel kultuer fûn te hawwen baktearjele groei, en op syn minst twa eksimplaren kweekt mei deselde baktearjes; type II is in betide ynfeksje, dy't binnen ien moanne nei operaasje bart; type IIl is in fertrage chronike ynfeksje; en type IV is in akute hematogene ynfeksje. It prinsipe fan antibiotika behanneling is gefoelich, adekwate bedrach en tiid. En preoperative joint holte puncture en intraoperative weefsel kultuer binne fan grutte betsjutting foar de krekte seleksje fan antibiotika. As de baktearjele kultuer posityf is foar type I-ynfeksje, kin ienfâldige tapassing fan gefoelige antibiotika foar 6 wiken goede resultaten berikke.
2. Prosthesis fêsthâlden, debridement en ôfwettering, tube irrigaasje sjirurgy
It útgongspunt fan it oannimmen fan it útgongspunt fan trauma-behâldende prothesebehandeling is dat de prothese stabyl is en akute ynfeksje. It ynfektearjende organisme is dúdlik, de baktearjele virulinsje is leech en gefoelige antibiotika binne beskikber, en de liner as spacer kin ferfongen wurde by debridement. Hearingsraten fan mar 6% mei antibiotika allinich en 27% mei antibiotika plus debridement en prothesebehâld binne yn 'e literatuer rapporteare.
It is geskikt foar ynfeksje yn 'e iere stadium of akute hematogene ynfeksje mei goede prothesefixaasje; ek, it is dúdlik dat de ynfeksje is in lege virulence baktearjele ynfeksje dat is gefoelich foar antimicrobieel terapy. De oanpak bestiet út yngeande debridement, antimicrobieel spoelen en drainage (doer 6 wiken), en postoperative systemic intravenous antimicrobials (durch 6 wiken oant 6 moannen). Neidielen: hege falen rate (oant 45%), lange behanneling perioade.
3. Ien poadium revyzje sjirurgy
It hat de foardielen fan minder trauma, koarter sikehûsferbliuw, legere medyske kosten, minder wûne litteken en mienskiplike stivens, wat befoarderlik is foar it herstel fan mienskiplike funksje nei operaasje. Dizze metoade is benammen geskikt foar de behanneling fan iere ynfeksje en akute hematogene ynfeksje.
Ien-faze ferfanging, dat wol sizze, de ien-stap metoade, is beheind ta leech-toxicity ynfeksjes, yngeande debridement, antibiotika bonke cement, en de beskikberens fan gefoelige antibiotika. Op grûn fan de resultaten fan intraoperative weefsel beferzen seksje, as der minder as 5 leukocytes / hege fergrutting fjild. It suggerearret in ynfeksje mei leech-toxiciteit. Nei yngeande debridement waard in ien-poadium arthroplasty útfierd en der wie gjin weromkomst fan ynfeksje postoperatively.
Nei in yngeande debridement wurdt de prothese fuortendaliks ferfongen sûnder dat in iepen proseduere nedich is. It hat de foardielen fan lyts trauma, koarte behanneling perioade en lege kosten, mar it weromkommen taryf fan postoperative ynfeksje is heger, dat is likernôch 23% ~ 73% neffens de statistiken. Ien-poadium prosthesis ferfanging is benammen geskikt foar âldere pasjinten, sûnder kombinearjen ien fan de folgjende: (1) skiednis fan meardere sjirurgy op de ferfangende joint; (2) formaasje fan sinus traktaat; (3) slimme ynfeksje (bgl. septic), ischemia en littekens fan de omlizzende weefsels; (4) ûnfolsleine debridement fan trauma mei in part cement oerbleaune; (5) X-ray suggestive fan osteomyelitis; (6) bonke defekten dy't bonkentransplantaasje nedich binne; (7) mingde ynfeksjes of tige virulente baktearjes (bgl. Streptococcus D, Gram-negative baktearjes); (8) bonkenferlies dy't bonkentransplantaasje nedich is; (9) bonkenferlies dy't bonkentransplantaasje nedich is; en (10) bonkegrafts dy't bonkentransplantaasje nedich binne. Streptococcus D, Gram-negative baktearjes, benammen Pseudomonas, ensfh.), Of fungal ynfeksje, mycobacterial ynfeksje; (8) Bakteriële kultuer is net dúdlik.
4. Twadde-poadium revyzje sjirurgy
It is yn 'e ôfrûne 20 jier favorisearre troch sjirurgen fanwegen syn breed oanbod fan oantsjuttings (genôch bonkenmassa, rike periartikulêre sêfte weefsels) en it hege taryf fan útroeiing fan ynfeksje.
Spacers, antibiotika-dragers, antibiotika
Nettsjinsteande de brûkte spacer-technyk, is cementearre fixaasje mei antibiotika nedich om de konsintraasje fan antibiotika yn 'e mienskip te ferheegjen en de genêzing fan ynfeksje te ferheegjen. Gewoanlik brûkte antibiotika binne tobramycin, gentamicin en vancomycin.
De ynternasjonale ortopedyske mienskip hat de meast effektive behanneling erkend foar djippe ynfeksje nei arthroplasty. De oanpak bestiet út yngeande debridement, fuortheljen fan de prosthesis en frjemd lichem, pleatsing fan in mienskiplike spacer, fuortset gebrûk fan yntravenous gefoelige antimicrobials foar op syn minst 6 wiken, en úteinlik, nei effektive kontrôle fan de ynfeksje, reimplantation fan de prosthesis.
Foardielen:
Genôch tiid om de baktearjesoarten en gefoelige antimikrobiële aginten te identifisearjen, dy't effektyf kinne wurde brûkt foar revyzje sjirurgy.
De kombinaasje fan oare systemyske foci fan ynfeksje kin op 'e tiid behannele wurde.
D'r binne twa mooglikheden foar debridement om nekrotyske weefsel en frjemde lichems yngeand te ferwiderjen, wat de taryf fan weromkomst fan postoperative ynfeksjes signifikant ferminderet.
Neidielen:
Re-anesthesia en sjirurgy ferheegje it risiko.
Langere behannelingperioade en hegere medyske kosten.
Postoperative funksjonele herstel is min en stadich.
Arthroplasty: Geskikt foar oanhâldende ynfeksjes dy't net reagearje op behanneling, of foar grutte bonke defekten; de tastân fan 'e pasjint beheint reoperaasje en rekonstruksjefalen. Residuele postoperative pine, de needsaak foar lange termyn gebrûk fan beugels om mobiliteit te helpen, minne mienskiplike stabiliteit, limbferkoarting, funksjonele ynfloed, it tapassingsgebiet is beheind.
Arthroplasty: de tradisjonele behanneling foar postoperative ynfeksjes, mei goede postoperative stabiliteit en pineferliening. Neidielen omfetsje ferkoarting fan 'e limb, gangstoornissen en ferlies fan mienskiplike mobiliteit.
Amputaasje: It is it lêste resort foar de behanneling fan postoperative djippe ynfeksje. Geskikt foar: (1) ûnreparabel serieus bonkeferlies, sêfte weefseldefekten; (2) sterke baktearjele virulence, mingde ynfeksjes, antimicrobieel behanneling is net effektyf, resultearret yn systemic toxicity, libbensgefaarlik; (3) hat in skiednis fan meardere mislearring fan revyzjechirurgie fan chronike ynfekteare pasjinten.
VI. Previnsje
1. Preoperative faktoaren:
Optimalisearje de preoperative tastân fan 'e pasjint en alle besteande ynfeksjes moatte preoperatively genêzen wurde. De meast foarkommende bloed-borne ynfeksjes binne dy fan 'e hûd, urinektroch en luchtwegen. By hip- of knibbelarthroplasty moat de hûd fan 'e legere extremsten ûnbrutsen bliuwe. Asymptomatyske baktearuria, dy't gewoan is by âldere pasjinten, hoecht net preoperatively behannele te wurden; ienris symptomen foarkomme, moatte se fuortendaliks behannele wurde. Pasjinten mei tonsillitis, boppeste luchtwegen ynfeksjes, en tinea pedis moatte hawwe lokale foci fan ynfeksje eliminearre. Gruttere dentale operaasjes binne in potinsjele boarne fan bloedstream ynfeksje, en hoewol it foarkommen is, as dentale operaasjes nedich binne, wurdt it oanrikkemandearre dat sokke prosedueres wurde útfierd foarôfgeand oan arthroplasty. Pasjinten mei minne algemiene betingsten lykas bloedarmoede, hypoproteinemia, kombineare diabetes en chronike urinektroch-ynfeksjes moatte agressyf en betiid behannele wurde foar de primêre sykte om de systemyske tastân te ferbetterjen.
2. Yntraoperative behear:
(1) Folslein aseptyske techniken en ark moatte ek brûkt wurde yn 'e routine terapeutyske oanpak fan arthroplasty.
(2) Preoperative sikehûzenisearring moat minimalisearre wurde om it risiko te ferminderjen dat de hûd fan 'e pasjint kin kolonisearje mei sikehûs-ferwurven baktearjele stammen, en routine behanneling moat wurde útfierd op' e dei fan sjirurgy.
(3) It preoperative gebiet moat goed taret wurde foar hûdfoarming.
(4) Chirurgyske jassen, maskers, hoeden, en laminêre stream operearjende teaters binne effektyf yn it ferminderjen fan airborne baktearjes yn 'e operaasjekeamer. It dragen fan dûbele wanten kin it risiko fan hânkontakt tusken sjirurch en pasjint ferminderje en kin wurde oanrikkemandearre.
(5) It is klinysk bewiisd dat it brûken fan mear beheinende, benammen hingjende, protheses in hegere risiko fan ynfeksje hat as net-beheinende totale knibbelarthroplasty troch abrasive metalen pún dy't fagocytose-aktiviteit fermindert, en moat dêrom foarkommen wurde yn prosthese-seleksje .
(6) Ferbetterje de sjirurgyske technyk fan 'e operator en koartsje de doer fan' e operaasje (<2.5 h as mooglik). De ferkoarting fan sjirurgyske doer kin de tiid fan bleatstelling oan loft ferminderje, wat op syn beurt de tiid fan tourniquet-gebrûk kin ferminderje. Foarkom rûge operaasje tidens sjirurgy, de wûne kin werhelle wurde yrrigearre (pulsed irrigation gun is it bêste), en iodine-damp ûnderdompeling kin nommen wurde foar ynsnijdingen fertocht wurde besmet.
3. Postoperative faktoaren:
(1) Sjirurgyske klappen feroarsaakje ynsulineferset, wat liede kin ta hyperglykemy, in ferskynsel dat nei de operaasje ferskate wiken oanhâlde kin en de pasjint predisponearje foar wûne-relatearre komplikaasjes, en dat boppedat ek foarkomt by net-diabetyske pasjinten. Dêrom is klinyske postoperative bloedglucosemonitoring like wichtich.
(2) Djippe ven trombose fergruttet it risiko fan hematoma en konsekwint wûn-relatearre problemen. In case-control stúdzje fûn dat postoperative tapassing fan leechmolekulêre heparine om djippe ventrombose te foarkommen wie foardielich foar it ferminderjen fan de kâns op ynfeksje.
(3) Slúten ôfwettering is in potinsjele yngongsportaal foar ynfeksje, mar har relaasje mei wûne-ynfeksjeraten is net spesifyk studearre. Foarriedige resultaten suggerearje dat intra-artikulêre katheters brûkt as postoperative administraasje fan analgetika ek gefoelich wêze kinne foar wûne-ynfeksje.
4. Antibiotika-profylakse:
Op it stuit fermindert routine klinyske tapassing fan profylaktyske doses fan antibiotika systemysk yntraveneus foar en nei operaasje it risiko fan postoperative ynfeksje. Cephalosporins wurde meast klinysk brûkt as it antibiotika fan kar, en d'r is in U-foarmige kromme relaasje tusken de timing fan antibiotika gebrûk en it taryf fan sjirurgyske site ynfeksjes, mei in heger risiko fan ynfeksje sawol foar as nei it optimale tiidframe foar antibiotika gebrûk. In resinte grutte stúdzje fûn dat antibiotika brûkt binnen 30 oant 60 minuten foar incision de leechste ynfeksjerate hiene. Yn tsjinstelling, in oare grutte stúdzje fan totale hip arthroplasty toande de leechste taryf fan ynfeksje mei antibiotika administraasje binnen de earste 30 min fan incision. Dêrom wurdt de tiid fan administraasje yn 't algemien beskôge as 30 minuten foar de operaasje, mei de bêste resultaten tidens de induksje fan anaesthesia. In oare profylaktyske dosis fan antibiotika wurdt jûn nei operaasje. Yn Jeropa en de Feriene Steaten wurde antibiotika meast brûkt oant de tredde postoperative dei, mar yn Sina wurdt rapportearre dat se meastentiids kontinu brûkt wurde foar 1 oant 2 wiken. De algemiene konsensus is lykwols dat langduorjend gebrûk fan krêftige breedspektrum antibiotika moatte wurde foarkommen, útsein as der spesjale omstannichheden binne, en as langer gebrûk fan antibiotika nedich is, is it oan te rieden om antifungale medisinen te brûken yn kombinaasje mei antibiotika om fungal ynfeksjes te foarkommen. . Vancomycin is oantoand effektyf te wêzen yn pasjinten mei hege risiko dy't methicilline-resistinte Staphylococcus aureus drage. Hegere doses fan antibiotika moatte brûkt wurde foar langere operaasjes, ynklusyf bilaterale sjirurgy, benammen as de heale-libben fan antibiotika koart is.
5. Gebrûk fan antibiotika yn kombinaasje mei bone cement:
Antibiotika-ynfusearre semint waard ek foar it earst brûkt yn arthroplasty yn Noarwegen, wêr't yn 't earstoan in Noarske Arthroplasty Registry-stúdzje die bliken dat it brûken fan in kombinaasje fan antibiotika IV en semint (kombinearre antibiotika-prothese) infuzje de snelheid fan djippe ynfeksje effektiver fermindere dan beide metoaden allinich . Dizze fynst waard befêstige yn in searje grutte stúdzjes oer de kommende 16 jier. In Finske stúdzje en de Australian Orthopedic Association 2009 berikten ferlykbere konklúzjes oer de rol fan antibiotika-ynfusearre semint yn 'e earste kear en revyzje knibbelarthroplasty. It is ek oantoand dat de biomechanyske eigenskippen fan bonkensement net beynfloede wurde as antibiotikapoeder wurdt tafoege yn doses dy't net mear as 2 g per 40 g bonke cement binne. Lykwols, net alle antibiotika kinne wurde tafoege oan bonken cement. Antibiotika dy't kinne wurde tafoege oan bone cement moatte hawwe de folgjende betingsten: feiligens, termyske stabiliteit, hypoallergenicity, goede wetteroplosberheid, breed antimicrobieel spektrum, en poeier materiaal. Op it stuit wurde vancomycin en gentamicin faker brûkt yn klinyske praktyk. It waard tocht dat antibiotika-ynjeksje yn semint it risiko fan allergyske reaksjes, it ûntstean fan resistente stammen en aseptyske losmeitsjen fan 'e prothese soe ferheegje, mar oant no is d'r gjin bewiis om dizze soargen te stypjen.
VII. Gearfetting
It meitsjen fan in rappe en krekte diagnoaze fia skiednis, fysyk ûndersyk en oanfoljende tests is in betingst foar suksesfolle behanneling fan mienskiplike ynfeksjes. It útrûgjen fan 'e ynfeksje en restauraasje fan in pinefrij, goed funksjonearjend keunstmjittich gewricht is it basisprinsipe yn' e behanneling fan mienskiplike ynfeksjes. Hoewol antibiotika-behanneling fan mienskiplike ynfeksje ienfâldich en goedkeap is, fereasket it útroegjen fan mienskiplike ynfeksje meast in kombinaasje fan sjirurgyske metoaden. De kaai foar it kiezen fan sjirurgyske behanneling is om it probleem fan protheseferwidering te beskôgjen, dat is it kearnaspekt fan it omgean mei mienskiplike ynfeksjes. Op it stuit is de kombineare tapassing fan antibiotika, debridement en arthroplasty in wiidweidige behanneling wurden foar de measte komplekse gewrichtsinfeksjes. It moat lykwols noch ferbettere en perfeksjoneare wurde.
Post tiid: mei-06-2024
